诸病缠绵 入络累脏 皆属于慢——仝小林教授“慢病补法”经验总结

魏秀秀，刘红梅

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.国家康复辅具研究中心附属康复医院，北京 100176）

随着生活水平的提高，医疗技术的进步，人类寿命延长，慢病已成为当今时代医学面临的一大挑战。我国因慢病致死率达总病死率的85%。至2025年，全球糖尿病者将达3.5亿。WHO预测，未来10年糖尿病的病死率增长率将超过50%，代谢相关性疾病已成为现代慢病的重要组成部分，采取行动以减慢和遏制慢病的上升趋势已成为全球公共卫生的当务之急[1-2]。慢病的关注重点不仅体现在疾病发病、进展、病程本身，还体现在治疗显效、延缓进程、防治并发症方面。仝小林教授根据慢病特点，结合多年临床经验，提出“诸病缠绵，入络累脏，皆属于慢”的病因病机特点。本文论述仝小林教授对慢病中医病机的认识，并总结“慢病补法”的具体治疗方法及内容。

1 慢病相关理论释义

1）诸病：此处指一时难以治愈、病程较长或终身难愈的一组疾病，如糖尿病及其慢性并发症、代谢综合征、肿瘤等。2）缠绵：多指疾病纠缠不已，不能解脱，说明疾病顽固，正气不足，病势缓慢，病程迁延，治疗周期长。3）入络：络有广义、狭义之分。广义的络包含“经络”（气络）之络与“脉络”（血络）之络，狭义的络仅指经络的络脉部分[3]。此处的络为广义之络，如糖尿病血管并发症的“眼络”“肾络”“皮络”“心络”等。仝小林教授认为络病发展有“络滞”“络瘀”“络闭”“络结”程度的不同，从舌底络脉上更易观察。4）累脏：脏由络细微交织形成，并通过络实现相互联系灌注沟通。如糖尿病微血管并发症中的眼底病变与肾脏病变关系密切，即“眼络”与“肾络”的关系。5）慢：这里指慢性非传染性疾病（简称慢病），指疾病难愈，顽固缠绵，经久入络，累脏致虚，治疗周期长。

2 慢病概述

2.1 中医概述 中医古籍文献尚无“慢病”的病名阐释，根据其病程久、病龄长、积久成虚的特点，可归属中医“虚劳”的范畴。当下的“慢病”是一组疾病的统称，不能完全由“虚劳”一概而论。传统中医主要是通过望、闻、问、切四诊所得的症状和体征为依据诊断疾病。比如心脏疾患，有“胸痹” “心悸” “真心痛”等不同，糖尿病及其慢性并发症有“消渴” “痹症”“雀盲”“水肿”等不同，慢性呼吸系统疾病中医有“喘证”“哮病”“肺胀”等不同，而这些疾病只有在多种因素影响下致气血阴阳脏腑的虚损，才可以“虚劳”定义，此辨证（症、病）范围较广，靶向不明。慢病迁延缠绵，久病入络，累及诸脏，久病多虚是其主要特点。仝小林教授认为，慢病之亏是气血阴阳散耗而渐亏，治疗上补亦需缓，组方宜平和全面。骤补或过补，机体难以接受，轻则“上火”，重则损命。强调“早期治络，全程通络”联合补益治法在慢病治疗中的重要地位。

2.2 西医概述 慢病是一组迁延不已、无法自愈和难以治愈的非传染性疾病的统称。一般来说病程超过3个月的非传染性疾病可归属于慢病范畴，如心脑血管疾病、肿瘤 、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等[4-5]。随着社会发展，生活方式转变，人类慢性疾病谱的种类也具有鲜明的时代特征。慢病的发生和发展是多因素综合影响的结果，目前医学手段仍无法阐明它的病因机制，除生物学因素外，还与人的生活习惯、行为方式、社会角色、心理（情志因素）活动、环境污染有着紧密联系[6]。病程较长、难以治愈或终身难愈是慢病的主要特点，慢病治疗是一项持久战，慢病日久所引发的并发症、合并症及伴随病龄增长脏器本身功能的衰退也给治疗带来巨大的挑战和难题。

3 慢病病机阐述

对于慢病的病机，仝小林教授认为多虚（脏亏）、多痼（入络）、多变（难愈）是慢病病机的三大特征。

根据仝小林教授提出的“态靶因果”理论[7]，慢病之虚既可以是慢病的因，也可以是果。中医对慢病多虚有比较全面细致的论述，如《内经》言“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”“风雨寒热, 不得虚,邪不能独伤人”。《素问·疟论》言：“瘅疮者，令人销铄脱肉。”叶天士在《临证指南医案》中指出：“经年宿疾，病必在络，因久延，体质气馁。”王清任曰：“元气亏五成，下剩五成，周流一身，必见气虚诸态……。”慢病也具有鲜明的时代特征，“今时之人……以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节，故半百而衰也”。慢病多袭素体羸弱、年老体弱或后天失于调养挥霍之人，体质虚亏，加之患病，因虚致病或因病致虚，慢病、老年病混杂，促使虚证的形成。现代医学证实，疾病病程日久，反复发作，造成人体免疫功能下降，抵抗疾病的能力更低[8]。

仝小林教授认为，络有气络与血络之分。慢病多痼，多是由初病在络、久病入络致络损、络瘀引起。“盖气为血帅，气行则血行，气止则血止，气行则血行，气塞则血凝，气有一息之不通，则血有一息之不行”，打破传统不单单久病才能入络，早期气络功能失调同样或多或少波及血络的运行，故在治疗时强调“早期通络，全程治络”的思想。《素问·痹证》曰“病久入深，荣卫之行，经络时疏，故不通”，《医林改错》言“大凡经主气，络主血，久病血瘀，凡久病从血治为多”，叶天士曰“大凡经主气，络主血，久病血瘀”。慢病日久，久病入络，累及虚脏，恶血、坏血留滞经络或络脉空虚，脏之功能低下，形成痼疾难愈。且慢病之络虚、络瘀形成于全身脏腑络脉，由日积月累而成，非若外伤之局部血瘀，多夹痰，表现为慢性进行性脏器功能减退。如冠心病、脑血管疾病后遗症期都属于痼疾阶段，当长期治疗[8]。现代医学实践观察也证实：气络血络均受损，血液流速变缓，血液黏稠度增高，血循环减慢，新陈代谢降低，尤其是老年人更为明显。就并发症而言，慢病不仅病程长、还有久病致变之虞，因虚、因瘀等而损伤脏腑，常常有痰湿浊瘀毒等病理产物形成，成为加重疾病的又一病因，导致相关并发症的发生，如高血压、糖尿病等长期病程“入络”“累脏”，致心、脑、肾、眼等的损害[9]。治疗上从清理病理产物着手对疾病本身及防治并发症、延缓病程进展不可小觑。

4 慢病治法

4.1 “围方”治慢病 围方相对于精方而言，多指处方以药味种类多而繁杂，药功广力缓而散，作用靶点全面，用量平和为特点，往往集“八法”中的补、攻、清、消等法于一方，对脏腑经络、气血阴阳均有兼顾[9]。从《素问·至真要大论》“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也”可以看出，大于13味大可称之为围方。

围方由多种药物配伍组合，覆盖面广，一般十几至三十几味，甚至更多者。如《先醒斋广笔记》中资生丸，由人参、白术、白茯苓、怀山药、芡实粉等17味药组成，主治妊娠三月，阳明脉衰，胎元不固的虚损病症。另一方面围方的组方中由不同的药味组构成，各组内药物的性味功用相似。如《脾胃论》中升阳益胃汤，黄芪、人参、白术、炙甘草为补益药味组，作为君药；半夏、橘皮、茯苓、泽泻为除湿药味组，作为臣药；羌活、防风、柴胡为祛风药味组，作为佐药，一方面风能胜湿，另一方面风能升清，又有反佐之黄连、白芍，黄连可防止补气固涩温燥太过，白芍则可防止风药的升发太过。围方中组方多为常规剂量，剂型多为丸散剂，作用较为平和，“丸者缓也，不能速去也，其用药舒缓而治之意也”，便于长期服用。

4.2 峻补不若缓补 “冰冻三尺，非一日之寒”“病来如山倒、病去如抽丝”，采用小剂量、多靶点、宽覆盖、蚕食的组方原则十分重要。治疗宜先调理脾胃，培育胃气，增一分胃气，进一分补药，注意防变，树立病人的信心。如前列腺增生疾病发于老年男性，以气虚、阳虚为主要病机，属于虚损性疾病，治疗当以补益为主，且需要长期治疗，而选用缓补为基本原则[9]。若盲目使用大补之药，犹如在一片干旱已久的裂缝土地猛浇大水，会看到土壤表面冒烟与下层分离，甚至会引起表层迅速成涝的危险，而其深层很难达到湿润渗灌，不但不能解决问题，反而把之前仅存的生机也激惹消耗殆尽。

4.3 慢病方药剂型宜选用丸散膏丹 “汤者，荡也；丸者，缓也。”仝小林教授提出慢病初治，仍宜汤药，先见动静，病有起色，再改丸散，逐步渗透，润物细无声。慢病严重程度呈上升式进展、恶化表现，病程长，治疗的起效、显效时间与病程之间有一种对应关系，仝小林教授称之为“慢病效阈”。在“阈”的范围内，通过剂量调整，可适当“提速”，但剂量过大反而可能“减速”[11-13]。

4.4 慢病蚕食法 文献查阅发现蚕食法是用在外科清创的一种常用做法，如糖尿病足的清创。所谓蚕食，字面意思是像蚕咬食桑叶一般，每天“侵蚀”一点点，逐步侵占，最终可蚕食鲸吞。仝小林教授根据多年临床经验，拓宽延伸，将蚕食法用在慢病的治疗，张口虽小，昼夜不停，逐步消噬，即所谓“病去如抽丝”。常用于慢病、老年病，针对多系统、多脏器、多层面的复杂疾病而采用小剂量、广覆盖、多靶点、长疗程的方法[11]。

5 病案举例

患者陈某，男，65岁，2011年9月13日初诊。主诉：发现血糖升高3年，确诊糖尿病4个月。现病史：患者3年前体检时发现血糖轻微升高，未予重视及治疗。4月前查FBG 13 mmol/L，当地医院明确诊断：2型糖尿病，予胰岛素皮下注射（总量20 iu）联合二甲双胍口服降糖。血糖控制不佳前来就诊。刻下：四肢乏力、麻木、发凉，双下肢发胀，腰膝酸软，纳可，眠欠佳，易醒，大便调，夜尿2～3次，有泡沫。舌暗红，苔薄黄腻，底滞，脉沉细弦。查：糖化血红蛋白（HbA1c） 6.0%（3.6～6%），空腹血糖（FBG）7.33（3.9～6.1 mmol/L）。既往脂肪肝、高脂血症。诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变。证属脾虚胃热，脉络瘀阻，治宜健脾清胃，活血通络。处方：西洋参6 g，莪术15 g，水蛭粉3 g，三七9 g，红曲3 g，知母45 g，黄连30 g，生姜15 g，清半夏15 g，黄芩45 g，生薏苡仁30 g，荷叶30 g。2011年11月18日复诊：服上方2个月后四肢麻木症状显著好转，发凉、发胀轻微减轻，睡眠较前明显改善。查：HbA1c 5.9%，FBG 7.17 mmol/L，停用二甲双胍。继续上方汤药加减治疗半年，仅遗留下肢发凉感，监测血糖控制良好，改为水丸长期治疗。处方：党参270 g ，赤芍270 g，三七90 g，清半夏270 g，黄连270 g，黄芩270 g，知母270 g，干姜45 g，天花粉270 g，做成水丸，9 g/次，2次/d。

按：仝小林教授提出，“早期通络、全程通络”在治疗糖尿病、糖尿病并发症中的重要地位，糖与络早期并治是关键。该患者早期未干预降糖，血糖未得到有效控制，就诊时四肢乏力、麻木、发凉，已有明显糖尿病微血管并发症周围神经损伤表现，结合舌脉属典型脾虚胃热，脉络瘀阻证。处方中以西洋参补气健脾，同时能促进血液运行达到通络作用，莪术、水蛭粉、三七逐瘀通络，知母、黄连、黄芩清胃热，红曲化浊降脂。2诊患者症状、指标均有改善，守法守方加减治疗，周围神经病变情况得到明显改善。患者双下肢发凉感，络得温则行，慢病调理长期服药，将性味偏凉的西洋参改为性味平和的党参，将破瘀力雄的莪术改为既可活血又有显著降糖疗效的赤芍，组方做成丸剂，长期服用，效力稳缓，血药浓度保证，补正祛邪控制血糖。糖尿病及其并发症是不断进展、迁延不愈的慢性疾病，丸剂长期口服治疗，患者依从性高，临床可实施性好，可有效防治、延缓并发症的发生及进展。

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