IgG4相关疾病一种新发现的“老疾病”

○广西医科大学附属医院主任医师

IgG4相关疾病，一个大家不熟悉的疾病名称。5年前，《新英格兰医学杂志》对此病进行了详细的论述，IgG4相关疾病才被医学界认识和获得命名。

事实上，这个病在人类长期存在且并不罕见。这个疾病表现多样，多以不明原因的炎症或炎性肿块为特征，常常成为临床的疑难病例。其酷似肿瘤的炎性肿块，不仅常迷惑临床医生，就连最先进的影像检查也常常误判其为癌症。然而，它其实就是一个普通的风湿免疫科疾病。这类疾病可见于各个年龄段的男女，以中老年男性多见，但大众对它知之甚少。为此，笔者在此特地为大家详细谈谈该病。

★形形式式的“怪病”竟是免疫惹的祸

个案一：2年前，89岁的王大爷无故发热，浑身酸疼，开始2周吃些感冒退热药能有几小时的退热止痛作用，但渐渐就失效了。先后入住当地县、市级医院呼吸科和血液科2个多月，经多个学科会诊，找不到原因，病情得不到控制。又入住感染科和肿瘤科折腾了1个多月，还是控制不住病情。经过3个多月的折磨，人已危在旦夕，最终来到省人医风湿免疫科，按照“免疫性炎症”治疗，终于有效控制病情，康复出院。3年过去了，92岁的王大爷仍身体硬朗，谈笑风生。

个案二：2010年4月，48岁的东莞市尹先生，因为发热和右上腹疼痛到当地医院求诊，检查后诊断为“右侧肾癌”，手术切除了右侧肾脏。术后2个月，尹先生再次出现腹痛、黄疸，检查后发现胰腺有肿块，左肾也出现肿瘤样的团块，放射科医生认定是胰腺癌肾脏转移，可是活检后病理科医生找不到癌细胞。那到底是不是癌症呢？该怎么治？在没有办法明确诊断的情况下，尹先生被转到中山大学附属第一医院风湿免疫科。在接受了3个月的免疫治疗后，尹先生胰腺的肿块消失了，左侧肾脏的肿块也明显缩小，半年后完全恢复了正常。2012年，尹先生的疾病被医学界命名为“IgG4相关疾病”。

无独有偶，37岁的李先生因为腰痛被送入医院，X线平片、核素扫描、PET—CT检查均一致诊断为骨肿瘤，可病理活检只见大量组织坏死，却没有发现癌细胞，后转风湿免疫科治疗好了。51岁的张女士，在做磁共振（MRI）检查提示为鼻咽癌后，病理活检却显示为“炎症”，再做PETCT还是报告鼻咽癌，再做病理活检还是“炎症”，也是转风湿免疫科治疗好了。

据了解，这是当时在没有诊疗指南指导下，按照“非感染非肿瘤性炎症”思路来治疗不明原因发热或炎性病变的典型案例。中山大学附属第一医院风湿免疫科杨岫岩教授介绍说，在认识IgG4相关疾病之前，他们已经运用“非感染非肿瘤性炎症”的思路，成功地救治了许多免疫性炎症导致的各种发热和疑难病例，其中也包括“IgG4相关疾病”。

★IgG4是什么？IgG4相关性疾病是怎样的疾病？

免疫球蛋白G（IgG），主要由脾、淋巴结中的浆细胞合成和分泌，是血清中免疫球蛋白的主要成分（约占总量的75%）；人体IgG的40%～50%分布于血清中，其余分布在组织中。正常人的IgG包括4个亚型，其中IgG1占60%～70%，IgG2占15%～20%，IgG3占5%～10%，IgG4占1%～7%。

IgG4相关性疾病是一类原因不明的慢性、进行性自身免疫病，患者血清IgG4水平显著增高，受累组织和器官由于大量淋巴细胞和IgG4阳性浆细胞浸润，同时伴有组织纤维化而发生肿大或结节性、增生性病变，导致多种脏器同时或相继受累，但也可只累及一种脏器。受累器官非常广泛，包括泪腺、涎腺、胰腺、胆管、纵隔、中枢神经系统、甲状腺、肺、肝脏、胃肠道、肾、前列腺、腹膜后组织、大动脉、淋巴结、皮肤和乳腺等。临床症状因受累器官不同而各异，可出现阻塞、压迫症状或器官萎缩，也可因细胞浸润或纤维化而导致器官功能衰竭。

IgG4相关性疾病多见于中老年，男性多于女性，部分患者既往有变态反应性疾病。早期症状无特异性，临床表现依受累脏器的不同而各异，因此患者可能就诊于不同的专科，容易误诊或漏诊。常见受累器官的临床表现分别为：胰腺——自身免疫性胰腺炎，涎腺和泪腺——米库利兹病，肺——间质性肺炎，腹膜后组织——腹膜后纤维化，肾——间质性肾炎，肝内胆管——硬化性胆管炎，主动脉——淋巴浆细胞性主动脉炎或炎性动脉瘤，蛛网膜——硬脑膜炎，垂体——自身免疫性垂体炎，纵隔——硬化性纵隔炎，前列腺——硬化性前列腺炎，甲状腺——里德尔氏甲状腺炎（慢性纤维性甲状腺炎）等。在眼眶、肺和乳腺等组织或器官可发生炎性假瘤，患者还可出现广泛淋巴结肿大、发热、关节肿痛等非特异性症状。

实验室检查可表现为血嗜酸细胞升高、炎性指标（血沉和C反应蛋白）升高、免疫球蛋白IgG升高和总IgE水平升高，最特征性的改变为血清IgG4亚类显著升高。影像学检查对诊断很重要，可发现不同受累部位脏器肿大或压迫的表现。IgG4受累脏器的组织病理学显示：大量淋巴细胞浸润，形成淋巴滤泡，且IgG4阳性浆细胞浸润，伴组织纤维化和硬化。

★诊断关键：检测血液和组织中的lgG4

在临床上，IgG4相关疾病表现多样，最常见的就是组织或脏器的肿胀，或形成局部肿块，可以发生在体内的任何部位。值得注意的是，不管是彩超检查，还是CT与磁共振检查，常常误判其为肿瘤。更要命的是，就连号称“判断肿瘤最权威”的PET—CT，也常常将IgG4相关疾病误判为恶性肿瘤。可是，病理活检却否定肿瘤的诊断。

过去，许多病人以炎症或肿块为突出表现，却不是感染，也不是肿瘤。有些甚至是“无名氏”疾病，让医生迟迟无法诊断下药。如今IgG4相关疾病已经逐渐被医学界认识，今后如果遇见类似的情况，只要查血的IgG4水平和病理检查IgG4阳性的细胞就可以明确诊断。

一般来说，病人血清IgG4水平升高＞1.35克/升；受累组织或器官IgG4阳性浆细胞浸润明显（IgG4+/IgG+细胞＞40%）。如果同时满足这两项，基本可以确定诊断为IgG4相关疾病。若患者只符合其中一项，就需要由专科医生根据该病例的疾病特征，进行全面分析而做出判断。

★治疗：适量激素+免疫抑制剂

由于IgG4相关疾病是一个新的疾病，医学界尚未有成熟和统一的治疗方案。目前治疗该疾病还是以医生的临床经验为主。糖皮质激素可以快速有效地控制IgG4相关疾病的炎症，并使炎症肿块缩小，因此是主要的治疗药物。然而，只应用糖皮质激素治疗者，多在药物减量过程中复发，医生主张在糖皮质激素的基础上加用免疫抑制剂。

免疫抑制剂一方面起到“激素助减剂”的作用，可以避免长期使用大剂量激素导致的副作用；另一方面在免疫性炎症性疾病中，糖皮质激素只是控制炎症的药物，免疫抑制剂才是缓解疾病的药物。目前使用的免疫抑制剂有硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等，小剂量激素治疗建议维持至少2～3年。

通过积极有效地治疗可避免患者受累脏器不可逆的损伤并获得良好的预后。与其他风湿免疫疾病一样，IgG4相关疾病是一个需要长期医学随访治疗的慢性病。

医生提醒，由于IgG4相关疾病至今尚未有针对性的预防办法，因此当遇到莫名发热超过3周以上，或不明原因的炎症或炎性肿块，看了多个科还弄不清楚是什么病时，应该想到去风湿免疫科就诊。这些“山重水复”的疑难病例，常常可以在风湿免疫科找到“柳暗花明”的出路。