早期切开复位内固定术治疗多根多处肋骨骨折52例临床观察

唐剑锋　叶仙　江拥军　唐军　谢光辉

摘要 目的：探讨早期采用肋骨接骨板切开复位内固定术治疗多根多处肋骨骨折临床疗效。方法：将52"～J接受内固定手术的多根多处肋骨骨折患者分为手术组，将36例采用非手术治疗的患者分为非手术组。比较两组间肺不张、肺部感染发生率，疼痛评分改善程度，强迫卧床时间，住院时间差别。结果：手术组骨折及胸廓畸形纠正效果满意，肺不张及肺感染发生率、强迫卧床时间、住院时间、疼痛感觉评分均低于非手术组。结论：早期內固定术治疗多根多处肋骨骨折是有效的治疗手段。

关键词 肋骨骨折；内固定；切开复位

近年来，多根多处肋骨骨折发生率有增高趋势。多根多处肋骨骨折常引起胸壁浮动，反常呼吸运动及纵隔摆动，加上合并肺损伤、血气胸等，容易导致呼吸循环障碍，危及生命。本院采用早期切开复位内固定术治疗多根多处肋骨骨折患者，取得了良好的效果，现报告如下。资料与方法

2014年1月-2016年5月收治外伤所致多根多处肋骨骨折并接受早期切开复位内固定术患者，将其分为手术组（n=52）；同时回顾分析2014年以前收治未接受早期切开复位内固定术的外伤所致多根多处肋骨骨折患者，将其分为非手术组（n=36）。手术组男37例，女15例，年龄16～74岁，平均44.2岁；非手术组男24例，女12例，年龄19～71岁，平均46.4岁。入组的患者都经过胸部CT扫描及肋骨三维重建检查，且患者均有单侧或双侧3～10根肋骨骨折；合并症：两组患者共同合并有不同程度的肺挫伤，稳定型血气胸，和（或）单纯的锁骨骨折，肩胛骨骨折；对于上述损伤均行无差异对症处理，经统计学分析比较两组患者性别、年龄、肋骨骨折断端数量差异无统计学意义（P>0.05）。

方法：手术组：对所有患者在术前均采用了与非手术组相同的治疗措施，包括：①加强促进咳嗽排痰等呼吸道管理；②采用胸腔闭式引流术治疗血气胸；③传统的胸部加压包扎等外固定技术；④对呼吸困难、缺氧患者采取了气管切开，呼吸机辅助通气等措施；⑤补液抗休克，纠正患者酸碱电解质失衡、术前输血将血红蛋白提升到7～10g/dL以上；⑥积极有效地止痛镇静。一般在伤后4～6d左右对患者进行早期切开复位内固定术。手术方法：采用全麻气管插管，根据患者肋骨骨折位置及骨折断端排列特点，采用侧卧位、平斜45°卧位等最佳暴露体位，根据就近原则取纵向或横向切口，或经肩胛骨下角、后缘弧形切口，逐层切开胸壁各层，找到骨折断端，剥离骨折断端两侧骨膜各2～3cm，用巾钳固定并向两侧牵拉肋骨断端使之复位，将嵌顿与骨折断端间的软组织予以清除，碎骨片尽量放回原位，尽可能避免损伤肋间血管及神经，对已损伤并活动性出血的肋间血管予以缝扎。根据肋骨的大小及肋骨弧度取合适的镍钛合金抓握式肋骨接骨板（或记忆合金环抱器），预塑形后安置在骨折断端处，要求骨折断端位于接骨板中心处或骨折线两端被接骨板对称环抱，收紧接骨板爪（记忆合金环抱器采用40～50℃，热水纱布覆盖），对骨折的断端进行固定。若术前有血气胸则常规经肋间进入胸腔探查，清除血凝块，修补肺裂口，妥善止血后，常规放置胸腔闭式引流管一根，及放置胸壁与肌层间隙引流管一根。合并有锁骨骨折、肩胛骨骨折的，同期由骨科予以内固定手术治疗。常规预防性使用2代头孢菌素48h。非手术组：常规保守同上，且所有患者入院后立即采用胸部加压包扎外固定技术治疗并一直到出院。

观察指标：采用以下指标来比较手术组与非手术组的效果差别：①疼痛改善程度：采用VAS疼痛评分标准对患者进行评分，评分的时间点选取入院后未采取任何措施时，胸带等胸部加压外包扎后第1天、第3天、第7天（非手术组）、手术后第1天、第3天、第7天。②强迫卧床体位时间：观察伤后患者能耐受胸部疼痛，自主坐位的天数。③伤后肺不张，肺部感染并发症发生率。④住院时间。

统计学方法：采用SPSS13.0统计软件对数据进行处理。计数资料和计量资料分别采用x²、t检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组VAS评分比较，见表1。

两组强迫卧床体位时间、肺部并发症发生率、住院时间的比较，见表2。

讨论

有学者的动物实验表明，传统的胸壁加压包扎对于多根多处肋骨骨折实际上是无效的。本文统计结果表明多根多处肋骨骨折早期切开内固定手术有明显的优势：①胸廓畸形、胸壁反常呼吸运动能得到接近于解剖性的复位，有效解除了纵隔摆动，反常呼吸运动带来的呼吸循环功能障碍；同时手术切开内固定术避免了胸部加压包扎外固定带来的弊端，比如由于限制呼吸运动导致的通气功能障碍，骨折畸形得不到有效改善，骨折锐利断端可能持续损伤肺组织等情形。②患者胸部疼痛在术后能得到迅速、有效的改善，从数据上看，术后第1天疼痛缓解不明显，但实际上患者此时疼痛以手术切口部位为主，与由于肋骨断端摩擦、运动刺激肋间神经导致的疼痛有本质的区别。事实上，多数患者术后第1天即能有效咳嗽排痰，做深呼吸运动锻炼。从术后第3天开始，疼痛缓解且症状明显减轻，较非手术组有明显优势。③由于疼痛减轻，患者因疼痛导致的强迫卧床体位时间能有效缩短；手术组患者除非合并有骨盆骨折、脊椎体骨折，一般术后第1天即可半卧位或者坐位，可以做到早期下床活动，能有效咳嗽排痰、做深呼吸运动锻炼，非常有利于气道分泌物、血性痰液的排出，对预防持续性肺不张、肺部感染起到了关键性的作用。④手术组患者住院时间明显缩短，应归功于患者术后疼痛减轻明显，并发症少因素。由此可见对于多根多处肋骨骨折，早期切开内骨定术是有效的治疗方法，但传统的胸廓外胸带内衬棉垫加压固定包扎方法在非多根（<3根1肋骨骨折的保守治疗及院前急救等特殊场合下仍是不可替代的一种有效方法。

手术适应证及手术时机的选择：目前对于手术时机的选择有不同的观点，我们认为在以下情形下适合切开内固定手术：①多根多处肋骨骨折形成胸壁软化，发生反常呼吸运动者；②多根多处肋骨骨折胸部疼痛明显，伴有大片状肺挫伤、肺不张、血气胸者；③骨折断端移位明显，或有肋骨粉碎性骨折者，或有肋间血管损伤大出血者；④因胸外伤肋骨骨折胸廓畸形，出现呼吸功能衰竭无法脱离呼吸机者。endprint

对于以下情况可酌情考虑：①开放性胸外伤伴肋骨骨折，视受伤时间长短，伤口污染是否严重等情形，灵活决定是否Ⅰ期行内固定术；②对于经济条件好、要求较高，或高龄患者的非多根③肋骨骨折，亦可考虑内固定术。除非患者合并有急性的呼吸功能障碍（连枷胸，持续性低氧血症，二氧化碳潴留等），急性大出血等情形需要急诊手术，原则上我们一般选择在伤后4～6d左右手术，此时手术患者病情基本已稳定，损伤区域渗出减少，水肿吸收，纤维性骨痂尚未形成，手术暴露骨折断端容易，复位难度小，手术所致的二次创伤小。而且即使患者有肺不张、肺部感染、凝固性血胸，因发生时间亦不长，对机体损伤不重，且术中也容易处理。若拖延至2周左右手术，此时由于创伤组织内粘连，致密的纤维性骨痂形成，导致手术游离困难，复位困难，手术二次损伤作用明显；且错过了纠正肺不张、肺部感染、凝固性血胸的最佳治疗机会，患者并发症处理困难加大。

内固定材料的选择：目前国内主要有两种材料，钛合金抓握式肋骨接骨板和记忆合金环抱器，此两种材料在稳定性、组织相容性方面差距不大，但在使用方法上有所区别且各有优缺点：钛合金抓握式肋骨接骨板使用前需根据骨折处的肋骨弧度预塑形，且放置在骨折断端后，需专用的器械钳收拢其爪脚，达到固定的效果；固定力度可以根据术者手感灵活调节。但对于位置较深，显露不佳的肋骨骨折，因固定器械钳的形状限制，有时会带来固定困难。记忆合金环抱器的材料在冰水中变软，易于爪脚塑形，40～50℃时能恢复其常温下原有形状及硬度。对比钛合金抓握式肋骨接骨板，其优点在于比较适用于深部或显露欠佳的肋骨骨折处，只需要用温热盐水纱布覆盖其上，其爪脚会自动变形，抓紧肋骨断端。一次固定如果失败，依然可以采用冰水覆盖其上，使其软化，易于再取出二次固定；但缺点有以下方面：由于硬度高，故不易在常温下将环抱器体部预塑形到理想的肋骨弧度；从于冰水中取出到放置于骨折断端需要动作迅速、准确，否则因温度升高，容易导致固定失妥；固定力度不能由术者凭经验及手感调节。

本文由于实际情况限制，无法做到随机对多根多处肋骨骨折患者进行分组，进行严格的两样本配对t检验分析；其次，由于外伤严重程度评分缺失，不能按照创伤评分进行分组，排除组间变异，提高统计可信程度；第三，由于外伤的病人多涉及第3方责任纠纷，导致住院时间有拖延情况发生，基层医院实际工作中难以严格执行出院标准，会一定程度地影响统计精准度。但从本文分析及結果来看，早期切开复位内固定术治疗多根多处肋骨骨折在骨折解剖复位、纠正胸廓畸形、改善呼吸功能、预防或减轻肺部并发症等方面较传统的保守治疗有明显的优势，且技术难度不大，易于基层医院推广开展。endprint