杨志敏对菟丝煎的理解与发挥

管桦桦，樊少仪，张晓轩，老膺荣*，杨志敏

（1.广东省中医院，广州 510120；2.广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405）

不寐，又称失眠，是以睡眠、日间功能障碍为特点的一类病证，长时间患病对工作、生活造成极大的不良影响。杨志敏是广东省名中医，师从颜德馨、张学文、李可等多位名医大家，倡“五脏六腑不和皆能令人不寐”之论，善于从阳虚、脾肾不足入手诊治慢性失眠。

菟丝煎，载于《景岳全书·新方八阵》的“固阵”，由菟丝子、人参、山药、当归、酸枣仁、茯苓、炙甘草、远志，配合鹿角霜、白术共10味中药组成，原治遗精、带下、胎动不安等男女科疾病。虽然，酸枣仁、远志、人参皆是宁心安神的佳品，但后世医家仍多遵原载主治，鲜有用此方治不寐者。杨志敏教授以“异病同治”为原则，应用菟丝煎治疗不寐颇具效验。笔者就其主治、方解等探讨如下。

1 菟丝煎组成及其原载主治病机

《景岳全书·卷五十》中载菟丝煎组成、剂量与煎服法如下：“菟丝子（制炒）4～5钱，人参2～3钱，山药（炒）2钱，当归、酸枣仁（炒）、茯苓各1.5钱，甘草（炙）1钱或5分，远志（制）4分，上用水一盅半，煎成，加鹿角霜末调服，每服加入4～5匙，食前，或加白术1～2钱”[1]。

《景岳全书》中，本方主治有三：一为遗精，“心脾气弱，凡遇思虑劳倦即苦遗精者，宜菟丝煎主之”；二为胎动不安，“若脾肾气虚而兼带浊者，宜秘元煎、菟丝煎之类主之”；三为带下，“元气虚弱而带下者，宜寿脾煎、固阴煎、菟丝煎之属”。清·竹林寺僧人所编《竹林寺女科二种》[2]，林佩琴所著《类证治裁》[3]，梁廉夫所撰《不知医必要》[4]等著作在论治上述男、妇产科疾病时均对此经验加以引用。

综上所述，菟丝煎所补益的脏腑当为心、脾、肾，其主治三脏虚损（气虚、元气虚）所引起的遗精、带下、胎动不安等病症。

2 杨志敏对菟丝煎证治及组方特点的解读

2.1 证治 结合《景岳全书》中各方面内容，杨师提出菟丝煎具有“固肾填精，补益心脾”的功效，能针对病机“肾虚不固，心脾两虚”而发挥作用。其强调，此方不应仅视作治遗专剂，即使患者无器质性淋、遗、精脱的表现，凡病见此证便能应用此方。

2.2 组方特点 尽管张介宾对方剂组成，药物用量、用法已做说明，却未对结构、特点作进一步地分析。因此，杨志敏教授以《景岳全书》中关于本草的论述为依据，对方剂结构与特点有如下见解。

2.2.1 君药：菟丝子 菟丝子以其在方中量大且“性能固”“止梦遗带浊余沥”的作用为方中君药[1]；形态上“子中有丝不断”“最有脂膏者，莫如菟丝”[5]，“子中脂膏最足，绝类人精”[6]，因此该药能发挥补髓填（添）精、助阳固泄的功效。

同时，景岳首倡菟丝子具有“禁止鬼交，尤安梦寐”的作用，可见该药对睡眠有益。菟丝子能通过补髓填（添）精，补益脾肾而发挥上述作用，可见脾、肾与睡眠，脾肾虚损与不寐间的关系值得进一步探讨。

2.2.2 臣药：山药、人参 山药以“性微涩”且“能健脾补虚，涩精固肾，……固遗泄仗菟丝相济”为方中臣药[1]，以其“其气轻性缓，非堪专任，……性味柔弱，但可用为佐使”协助君药发挥作用。“补脾肺，涩精气，……昂按：山药性涩，故治遗精泄泻”[7]，“最多津液而稠黏，又能补肾而填精”[6]，山药性涩能固，补益脏腑的作用为多位医家所赞同。

人参以“气虚血虚俱能补”且“虚而遗泄，……，虚而呕逆躁烦，是皆必不可缺者”为方中臣药[1]，“主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智”[8]“盖脏虽有五，以言乎生气之流通则一也，益真气则五脏皆补矣，其曰安精神，安魂魄，止惊悸，开心益智者，以心藏神，肝藏魂，肺藏魄，肾藏精与志，脾藏意与智故也。”[9]人参能通过补益五脏、补益气血而使五脏元真充足，情志安和。

2.2.3 佐药 当归和酸枣仁远志茯苓和白术鹿角霜 当归、酸枣仁相配，共奏补血安神之功。《景岳全书》载当归“能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志，凡有形虚损之病，无所不宜”[1]；载酸枣仁“性主收敛而入心，不眠者炒用，宁心志，安神养血，收敛魂魄”[1]。茯苓、白术合用，共奏补益脾胃之功。《景岳全书》载茯苓，能补中健胃、导浊生津[1]；载白术能益气和中、助精神、实脾胃、补劳倦[1]。

远志，方中作用有二，一来可镇心安神，《景岳全书》载远志“功专心肾，故可镇心止惊，辟邪安梦”[1]；二来与人参、甘草、酸枣仁组成药对，实现沟通心肾、固精止遗的作用，书中言：“以其气升，故同人参、甘草、酸枣仁，极能举陷摄精，交接水火。但可为佐，用不宜多”[1]。

鹿角霜的功效在书中未见专论，菟丝煎中使用该药的理由与寿脾煎（一名摄营煎）中的加减法应是一致的，“下焦虚滑不禁，加鹿角霜2钱为末，搅入药中服之”[1]。可见，景岳视鹿角霜为固精止遗的专药，能用于肾气不固证。

3 杨志敏应用菟丝煎治疗不寐的学术经验

3.1 从脏腑协同—制约、气机运动解读菟丝煎 杨志敏教授认为[10]，维持睡眠常依靠“三平衡”：1）阴阳间相平衡，水火为一，乃得静谧；2）肌肤腠理、脉道经络通畅滑利，无邪阻碍，气机运动协调平衡；3）脏腑间平衡，能发挥正常有序的协同、制约作用。因此，凡影响“三平衡”的因素均是导致不寐的原因。

菟丝煎适宜的“肾虚不固、心脾两虚”型不寐，以肾失封藏，精亏、元气虚弱为要，兼有心脾两虚。肾虚精亏，则主脏腑气化、肾水上济心阴的机能受损，进而心血亏虚而神失所养，脾气虚而生化乏源。

需要强调的是，肾虚精亏不仅使心肾无法相交，更让肝肾间无法阴阳互滋互制，进而影响肝失疏泄的作用。据门诊所见，菟丝煎所治不寐患者多有急躁易怒、低落等情志不畅的表现。

3.2 不寐病肾虚不固，心脾两虚证 明清时期，先贤就对阳虚失眠已有论述，认为以“调之肾阳”有助于不寐的康复[11]。杨志敏教授认为，凡不寐患者具有久病、年老体衰，流产、手淫频繁等肾精受损的病史特点；以舌象见色淡白或红、体胖大而质嫩、苔滑，脉象见沉细微或浮芤为要点；兼有焦虑紧张、低落抑郁、神疲乏力、怕冷畏寒、口干喜温水、大便溏、夜尿多、腰膝酸痛、心悸心慌、头晕等诸症一二，可用菟丝煎为主方加减治疗。

有研究认为，胖大舌与病位证素脾、肾两脏，病性证素阳虚、水停的关系最为密切[12-13]。笔者对杨志敏教授“十一五”亚健康数据库加以分析，发现不寐（症状≥1月）与流产史相关。

3.3 菟丝煎与归脾汤相鉴别 菟丝煎与归脾汤[21]相比较，相同的是，白术、甘草、人参、当归、酸枣仁、远志、茯苓（神）等七味药为两方共有药物，能益气养血而补益心脾。不同的是，菟丝子、山药、鹿角霜等三药补益脾肾之余，重在补肾、固肾填精，恢复肾主封藏的机能，而归脾汤以黄芪、龙眼肉为君，气血双补而益心养脾。

3.4 由脾肾不足论治不寐的实践 有别于古今医家从郁、热、瘀、痰论治不寐[11,14-15]，杨志敏教授数年间以四逆（汤）合桂枝甘草龙骨牡蛎汤、温氏奔豚汤、菟丝煎等方剂由温补脾肾、温潜阳气、固肾填精入手治疗慢性、顽固性失眠而颇具效验，除丰富了《中医内科学》应用温药、从肾论治不寐的学术内涵[10,16-20]，更说明肾精、肾阳的不足在不寐病程中的作用。