微型外固定支架治疗儿童近节指骨基底骨折

崔超张鹏

(经济技术开发区中心医院 {营口市第六人民医院}手足显微外科,辽宁营口115007)

指骨骨折多数为直接暴力所致,出现骨折后如不及时、正确的治疗,很容易造成手指畸形、关节僵硬、活动受限。尤其是儿童指骨骨折,儿童的骨质对畸形骨折有一定的塑形能力,但是很难对抗指骨周围肌腱及侧副韧带的持续牵拉,进而导致手指畸形生长。我科自2013年5月至2016年7月,对18例儿童近节指骨基底闭合性骨折患者采用微型外固定架治疗。术后3 w拆除外固定支架,指导功能锻炼,取得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者18例,男15例,女3例,年龄3岁到15岁。外伤原因：摔伤12例,扭伤4例,压砸伤2例。右侧患肢11例,左侧患肢7例。第二指骨5例,第三指骨3例,第四指骨2例,第五指骨8例。骨折类型：关节外骨折12例,关节内骨折6例。为微型外固定支架为创生医疗器械 (中国)有限公司生产。

1.2 手术方法 根据患者的依从性选择臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉,麻醉生效后,首先预判掌指关节两端的外架针道口位置,记号笔标记,取外固定针分别在垂直近节指骨及掌骨方向各植入两枚骨针,C臂机透视确认植入外固定骨钉位置,骨钉长短以穿过对侧皮质1～2个螺纹适中。安装支架,调整支架位置,避免挤压皮肤,影响其他关节活动,固定并拧紧连接杆及扣件。利用外固定支架对骨折断端的牵拉作用,对骨折块进行手法复位,复位过程中需配合C臂机透视及多次松紧外固定支架连接杆。最终复位满意,连接杆固定可靠后,包扎外固定支架,手术结束。

1.3 术后处理 患者术后均不用石膏、支具固定,外固定支架固定3 w,每周拍片复诊检查骨折有无移位,并对外架消毒及外固定支架的松紧检查与调节。3 w左右拆除外固定支架,指导患者行功能锻炼,关节活动度训练。拆除外固定支架后3个月内避免过度负重,每个月拍片复诊检查骨折愈合及指骨发育情况。

2 结 果

术后所有患者均进行及时随访,时间3个月到12个月不等,平均6个月。所有骨折均愈合良好,未发生针道感染、骨髓炎、骨折不愈合、延迟愈合、关节僵硬等现象,手指外观未出现明显成角畸形及旋转畸形现象。出现外固定支架的连接杆及扣件松动1例,分析原因,为患者术后2 w未到医院复诊调节导致,拍片复查显示骨折轻度移位,给予重新复位固定3 w,术后愈合良好。所有患者关节活动满意,无明显关节疼痛。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定[1]：优8例,良7例,可3例。

典型病例为15岁女性患者,摔伤,左手第五指骨近节基底骨折,应用微型外固定支架闭合复位外固定。手术前后影像资料及功能恢复见图1-3。

3 讨 论

儿童的指骨骨折特点：(1)儿童骨折具有很强的愈合及塑形能力。虽然儿童骨折生长快,能自行矫正骨折断端畸形,但是,近节指骨基底紧靠掌指关节,周围组织结构复杂,此处骨折的塑形矫正能力很难抵抗周围韧带及肌腱的持续牵拉作用,最终导致骨折移位,畸形愈合;(2)易造成骨骺及骺板损伤,尤其是近节指骨基底部骨折,很容易损伤骨骺及骺板,导致后期骨质生长发育畸形,关节功能受限。因此,正如胥少汀等教授[2]所说,对于儿童指骨骨折在力求解剖复位的同时,应尽量避免骺板医源性损伤。如何使骨折努力达到牢固固定、早期活动及功能锻炼[3],这是儿童近节指骨基底闭合性骨折治疗所追求的目标。应用单纯的夹板固定及克氏针固定无法达到牢靠的固定,克氏针的反复穿刺会对骨骺造成不可逆的损伤的同时也降低了固定的牢靠性[4]。而微型外固定支架治疗手指骨折及脱位国内外不断有使用报道及经验总结[5]。

手术操作技巧及注意事项：(1)预先对外固定骨针的定位准确,注意定位点的摆放位置以免损伤肌腱,定位后可以先使用注射器针头置在预定点位置,行C臂机透视,如定位点过高或过低可以重新放置注射器针头位置再行C臂机透视,这样避免了反复穿针固定,加重骨质损伤,影响固定效果;(2)在外固定架安装前,如手法复位效果不佳,不要进行反复复位,等待外固定支架连接固定可靠,将骨折断端牵开后,再行手法复位;(3)在安装外固定支架,拧紧扣件及连接杆时,一定要注意,顺时针用力拧动的同时,对外架行反向用力对抗,以保证外固定支架的整体稳定性,否则,安装完毕后骨折极易发生再次移位,需要再次复位调节;(4)外固定架固定时为防止掌指关节过度侧偏应注意其摆放的位置,通常第1、2指骨的外固定架放置在桡背侧,第4、5指骨的外固定架放置在尺背侧,第3指骨的外固定架放置位置根据骨折的具体情况决定;(5)针对依从性较差的幼儿术后护理时可对外固定架进行棉纱包裹,以减少磕碰时外固定架松动或外固定架的金属意外伤害患儿的几率。

尽管在微型外固定支架的应用过程中需要多次C臂透视,需要多次摸索才能掌握复位及安装技巧。可是,微型外固定支架避免了切开手术,减少了骨骺及骺板的医源性损伤,有助于纠正骨折畸形,降低了手指畸形、肌腱粘连及关节僵硬的发生率,可早期进行功能锻炼,轻便,不影响其它关节活动。认为微型外固定支架在儿童近节指骨基底闭合性骨折的应用中疗效满意,值得进一步研究及推广。(此文图1-3见附页2)