基于TCCC战场战伤救治阶梯式集成训练模式

周 琴，冯雁康，王 涛，刘 军

(1.解放军联勤保障部队第920医院耳鼻喉科,昆明 650100；2.解放军联勤保障部队第920医院普通外科，昆明650100;3.解放军联勤保障部队第920医院卫勤部，昆明 650100；4.解放军联勤保障部队第920医院急诊科，昆明 650100)

可预见的未来战争更加趋于信息化、智能化，陆海空天电立体攻防，武器杀伤效能高且分布广，对新时代战场卫勤保障是一个艰巨考验。对越自卫反击战结束以来，我军已经30多年没有经历过战争[1]，实战经验十分有限，现有卫勤模式、训练机制也未曾得到检验与磨练。1996年，美国海军特种作战部队首次提出战术战伤救治(Tactical Combat Casualty Care,TCCC)，强调战伤救治要与战场环境相结合[2]。TCCC经过多次战争的实践和检验，不断更新和改进，已经作为美陆军卫勤保障人员的必修培训课程和欧美多个国家战场急救培训的标准课程。

1 TCCC战场战伤救治理论

TCCC将战场战伤救治分为3个阶段：①火线救治，是在敌对交火环境中就地进行的紧急救治，是“白金十分钟”内及时采取救命措施的重要救治阶段，突出士兵的自救与互救，使用士兵标配的救治器材；②战场战术救治，是在非交火环境中进行的救护，救治的环境优于火线，以卫生员施救为主，使用卫生员标配的救治器材；③战场后送救治，是将伤员从战场环境后送到提供进一步救治，甚至是确定性治疗的安全救治环境的阶段，该阶段以军医提供不间断的、专业的战伤救治措施为主[3]。这三个救治阶段的划分明确不同救治阶段的主要任务。从“卫生员救治为主”转变为“卫生员救治和士兵自救互救”并重，强调战场战术与医疗救治相结合，突出“避免可预防性死亡”的损伤控制原则。

2 基于TCCC战场战伤救治阶梯式集成训练模式的构建

根据TCCC提出的战场战伤救治3个阶段即火线救治、战场战术救治、战场后送救治启示，结合我军卫勤保障一线的实际情况，设置火线区、卫生员救护点、转运平台3个救治阶段。将受训人员分为战士、卫生员、军医3个类别，不同人员类别依次完成相应救治阶梯的训练。战士完成火线救治并将伤员搬运至卫生员救护点；卫生员完成火线救治、卫生员救治并将伤员搬运至转运平台；军医完成火线救治、卫生员救治、转运平台救治并将伤员后送至下一级救治机构。受训人员均使用我军新型急救背囊。

2.1火线救治阶段

2.1.1 训练目的 受训人员在交火环境中能够熟练使用单兵急救包，根据战场环境灵活施救，战救结合。达到战场战伤救治提出的3个救治目标,即：救治战伤；防止进一步损伤；完成战斗任务[3]。

2.1.2 场景设置 火线区及伤员撤离通道。利用声、光、电等手段还原实战环境，并设置对抗力量。伤员由真人扮演或采取高仿真人模拟伤员，为每名伤员化妆并进行伤情表演培训。每名伤员设定3处以上伤情，选取1～2名分布于火线区。

2.1.3 训练内容 战场防护意识及战术动作、组间协同；在交火环境下快速评估、处置致命伤情；自救互救能力；伤员搬运方式及体能素质。

2.1.4 训练方法 4人组成战斗救护小组，所有人员均携带武器及单兵急救包，由组长根据现场情况安排掩护防卫及救治人员。在确保我方火力压制的情况下，迅速将伤员转移、隐蔽。在相对安全的战场环境下，利用C-A-T止血带(combat application tourniquet战斗用止血带或旋压式止血带)控制第一眼看到的大出血。如果战场条件不许可，此时不宜做过多处置。一旦脱离火力威胁，应快速重点检伤并根据轻重缓急采取必要处置。在伤员撤离通道使用障碍物、高低网等模拟战场环境下的伤员撤离路径，根据伤情采取正确的搬运方式,在规定时间内将伤员搬运至卫生员救护点。

2.2卫生员救治阶段

2.2.1 训练目的 让受训人员在非交火环境中能够熟练使用卫生员背囊，对由火线送达的伤员进行较为完善的处理，提供基础生命支持，为下一阶段的救治创造条件。

2.2.2 场景设置 搭建1顶网架式医疗帐篷作为卫生员救护点。每名伤员设置2～3处火线救治未能完善处理的气道损伤、出血伤口、骨折、烧伤、休克等伤情。导调组可以随机导调伤情的发展变化。

2.2.3 训练内容 快速检伤、评估伤情、分轻重缓急独立处置伤员；建立静脉通道、骨髓输液、心肺复苏、保持呼吸道通畅、止血包扎、骨折固定、胸腔穿刺、环甲膜穿刺等。

2.2.4 训练方法 该阶段主要由护士完成，伤员到达后，首先给精神异常的伤员解除武装，目的是防止伤员误伤他人，然后对伤员进行全面快速检伤和采取合理的处置。检伤及处置的顺序为：查看大出血是否已得到有效控制→全面快速检伤→处理开放性气胸→处理气道梗阻→处理后续发现的出血→包扎→固定→基础生命支持→搬运。原则是在有限的时间内尽可能救治更多的伤员，要在第一时间判断出处置的顺序，对需要优先处置的伤员进行紧急救治。对于极危重伤员，在判断救治希望不大且医疗资源十分有限的情况下，应采取期待处置。对于复杂的伤情或者需要军医处理的伤情，卫生员一般不做过多处置。伤员在卫生员救护点快速处置后应尽快搬运至转运平台进行后送。

2.3转运平台救治阶段

2.3.1 训练目的 让受训人员在转运平台熟练使用急救设备和军医急救背囊，对伤员实施密切监护和合理处置，实现战场与后方战伤救治过程的“无缝链接”，从而取得最佳的救治效果。

2.3.2 场景设置 标配急救车1辆，分别进行车辆静止及行进时训练。设置2名重伤员，由导调组随机设置各种复杂伤情及突发情况(休克、室颤、呼吸衰竭、心跳呼吸停止等)。

2.3.3 训练内容 快速全面检伤、评估伤情；高级生命支持技术；急救设备使用；团队综合急救能力。

2.3.4 训练方法 单人训练 ①生命体征监护：使用车载急救设备进行生命体征监测。②开通输液通道：包括静止及运动中开通静脉通道或使用骨髓穿刺针进行骨髓穿刺输液。③复杂伤情的紧急处置：对不易控制的大出血(例如腹股沟、腋窝等交界部位大出血)或者仍有明显出血的伤口进一步止血处理。对扎止血带超过2个小时的伤员改用其他止血方法(例如伤口加压包扎，钳夹止血等)；对张力性气胸行胸腔闭式引流；对上呼吸道阻塞的伤员行环甲膜切开术或气管切开术以保持呼吸道通畅。④基础生命支持：快速进行呼吸、气道、循环评估及支持，包括开通气道、心脏按压、人工呼吸等。⑤高级生命支持：快速并正确处理各种突发情况(休克、心跳呼吸停止、室颤、呼吸衰竭等)；使用车载的急救设备和军医背囊的药品器材(如心电监护、除颤仪、转运呼吸机、各种急救药品等)建立和维持有效的通气和循环；根据伤情合理选择休克伤员的液体复苏方案；采取合理有效的保暖措施防止低体温，必要时须进行复温治疗。⑥在单人熟练掌握以上内容后进行团队综合急救训练。以后送医疗团队为整体，在团队指挥员综合判断及协调指挥下，团队在有限的时间、空间内，使用有限的急救设备及药品完成伤员的综合救治，并将伤员安全后送至下一级救治机构。

3 讨 论

3.1我军卫勤保障一线的现状与不足

3.1.1 卫勤保障体制落后 我军实行的“三区七级”的救治体系在以往的战争中发挥重要作用，但存在分级过多、救治阶梯重复设置和技术措施重复运用的弊端，延缓伤员获得确定性救治的时间。尤其是伤后的黄金1小时，整体保障效率较低，已很难适应现代军队卫勤保障要求。

3.1.2 卫勤训练实战化水平低 基层卫生人员战救知识薄弱，远未达到发达国家基层卫生员的救护技术水平；战救器材相对落后，不能满足现代战争救治需要，我军目前配发并列装使用的战场急救装备是2006款军医和卫生员背囊，未配备单兵急救包，官兵自救互救较难实施；培训方式单一，可操作性不强，没有针对伤情评估的训练，导致受训人员缺乏独立处置伤员的能力；忽视战场环境还原，敌情观念弱，没有针对施救者的战术动作及自身防护的训练，用平时的院前急救技术简单代替战场急救。

3.2阶梯式集成训练模式的优势

3.2.1 强调时效救治 各级分工明确 不再机械地按编制序列配置救治机构，而是按配置的人员职能合理部署救治力量。强调快速处置后送，以最快速度将伤员后送至下一级医疗单位，最大限度压缩伤员在现场的停留时间。非必要医疗处置均可延至下一个医疗机构。战士、卫生员、军医各司其责，避免救治阶梯重复设置和技术措施重复运用，以达到伤员救治最佳时机需求。

3.2.2 战斗战救一体 紧贴实战要求 该训练模式摆脱以前“只管救不管战”的陈旧理念，强调战斗指挥和战伤救治相辅相成，旨在最大限度降低伤亡率。在训练中，战情、伤情为开放式设置并随机进行导调，改变以前卫勤训练“自导自演”的固定模式。通过与专业化的“卫勤蓝军”进行对抗性训练，提高受训人员的组织协同能力、主动应变能力以适应未来战场各种复杂情况。此外，各个阶段场景设置尽可能真实还原战场环境，运用真人扮演伤员，进行伤情表演培训，同时采用先进化妆技术完美展现真实创伤形态。这种训练方法，一方面增强受训人员的自我防护意识和能力，最大限度保护施救者和伤员，减少二次伤害；另一方面让受训人员拥有真实战场感受，强化战斗意识，增强其心理适应能力。

3.2.3 分层循序施训 做到人装结合 阶梯式集成训练既能根据受训人员的基础、需求因材施教，又符合我军卫勤保障一线以军医和卫生员为主的现状。通过训练，不仅让每名受训队员扎实掌握所属阶梯的救治能力，还具备所属阶梯向前推移的救治能力，可以胜任所属阶梯之前战场战伤救治所有环节的工作。形成科学合理的救治链条，环环相扣，这样在实战中就能根据需要灵活调配救治人员。高效的训练必须要求训练方式与先进的训练器材相结合，通过各阶段围绕相应的急救装备进行针对性的培训，让受训人员熟练掌握新式背囊的使用，提高救治能力和救治效率。

战场战伤救治阶梯式集成训练模式既借鉴TCCC的理论经验，又与我军的实际情况有机结合，可满足我军所有一线卫勤人员的实战化训练要求，切实提高受训人员的战场战伤救治能力，可操作性强，值得推广。