Percheron动脉闭塞致双侧丘脑梗死1例

陈 莉，钟 华

(重庆医科大学附属南川人民医院神经内科，重庆 408400)

双侧丘脑梗死临床少见，其临床表现复杂，丘脑旁正中区最易受累，常呈对称性，可合并中脑“V”字征，研究认为其主要是丘脑穿通动脉闭塞所致。本文回顾性分析1例双侧对称性丘脑梗死合并中脑梗死患者临床资料，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者，男，73岁，因“左侧肢体无力20 h”于2017年5月15日收入神经内科。现病史：入院前20 h，患者无明显诱因突发左侧肢体无力，表现为左上肢能上抬，但不能抬举过肩，尚能持物、持物欠稳，左下肢能站立但行走需搀扶，伴左侧肢体麻木，无言语不清、口角歪斜，无发热、头痛、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无意识丧失、肢体抽搐。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病、脑卒中病史。查体：血压165/94 mm Hg，双侧颈动脉及锁骨下动脉听诊区未闻及血管杂音。肺部及腹部查体无阳性体征。心界向左扩大，S1强弱不等，节律绝对不齐，脉率少于心率，心率109次/分，脉搏93次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音。神经系统查体：神志清楚，吐词清晰，对答切题，语言流利，步态欠稳，高级皮层功能粗测正常，双眼睑无下垂，双侧瞳孔等大、形圆，直径约3.0 mm，对光反射灵敏；双眼球居中，上视轻度受限，无眼震，双侧面部感觉对称存在，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜，伸舌居中；四肢肌张力正常，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级；双侧指鼻试验、轮替试验稳准，昂伯氏征阴性，左侧肢体痛触觉较对侧减退，关节位置觉正常，皮肤定位觉正常，双侧腱反射对称引出(++)，双侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性。初步诊断为脑梗死、心房颤动。

1.2诊疗经过 入院后急诊头颅CT：双侧丘脑内侧低密度影，考虑梗死灶，建议MRI检查。测随机指血糖6.1 mmol/L。急诊血常规、肾功能、电解质、凝血项正常。心肌酶谱：肌酸激酶(CK)1 241 U/L，超敏C反应蛋白(hs-CRP)16.61 mg/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10.41 ng/mL，肌红蛋白(MYO)416.94 ng/mL，超敏肌钙蛋白I(TnI)0.042 ng/mL。心电图示：心房纤颤、偶发室性早搏、ST-T改变。6 h后复查心肌酶谱：CK 1 002 U/L，hs-CRP 14.75 mg/L，CK-MB 6.07 ng/mL，MYO 144.05 ng/mL，TnI 0.046 ng/mL，BNP 4 453.34 pg/L。给予硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次，阿司匹林肠溶片100 mg，每日1次，双重抗血小板聚集；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次，行调脂、扩张冠脉、改善循环、营养神经等治疗。完善肝功能、血脂、血糖、甲状腺功能、尿常规、大便常规检测，均未见明显异常。心脏彩超：左房、左室增大，三尖瓣中度反流，反流压差增高，提示继发性肺动脉高压(轻度)、二尖瓣轻度反流、主动脉瓣少量反流、肺动脉瓣局限性反流、射血分数65%。动态心电图：心房纤颤；心率49～177次/分，平均88次/分；室性早搏有173个，有159个单发室性早搏，有3阵室性心动过速；ST-T改变。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴粥样斑块形成，双侧椎动脉二维及多普勒超声未见异常。经颅多普勒超声检查未见栓子信号，发泡试验阴性。胸部CT：双肺及纵隔未见明显异常，心脏增大。头颅MRI检查：双侧丘脑旁正中区、中脑异常信号(T1低信号，T2、Flair高信号，DWI高信号，ADC低信号)，考虑新鲜梗死。头颈部冠状动脉CT血管成像(CTA)检查：右侧大脑前动脉A1段缺失，与左侧大脑前动脉共干，余未见明显异常。经治疗12 d后患者病情好转出院，上视受限好转，左侧肢体肌力4+级，左侧肢体痛触觉较对侧稍减弱。最后诊断:(1)Percheron动脉梗死，心源性栓塞可能性大；(2)冠心病(缺血性心肌病型)，心脏扩大，心功能Ⅲ级，心房颤动；(3)慢性心力衰竭。出院建议患者继续双联抗血小板聚集治疗3月，阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次调脂稳定斑块，以及改善心室重塑、调节心律、扩张冠状动脉等治疗。患者由于常年居住农村，无法规律监测血液国际标准化比值，拒绝华法林抗凝治疗，由于经济原因无法口服利伐沙班新型抗凝剂。

2 讨 论

本例老年男性患者存在年龄大、心房颤动等脑血管病危险因素，以脑卒中样表现起病，临床表现为偏侧肢体无力及感觉障碍，伴双眼球上视活动受限，无意识障碍、记忆力障碍；头颅MRI显示双侧丘脑对称性梗死，中脑半“V”字征；头颈部CTA检查未见明显异常，结合心房颤动，考虑心源性栓塞所致，遗憾患者拒绝进一步行全脑血管造影术(DSA)检查。根据病史、临床表现和辅助检查结果，排除感染、中毒、代谢性疾病，临床诊断为Percheron动脉梗死，按脑梗死治疗后临床症状、体征改善，预后良好。

PERCHERON等[1]提出可能存在Percheron动脉的解剖变异，一旦该动脉闭塞可引起双侧丘脑旁正中区同时梗死，伴或不伴中脑受累，称Percheron动脉梗死。不同于临床常见脑梗死多为单侧受累，影像学均表现为双侧丘脑同时梗死。丘脑血液供应主要来自椎-基底动脉系统，包括4条主要血管：丘脑结节动脉(丘脑极动脉)、丘脑穿通动脉(丘脑旁正中动脉)、脉络膜后动脉和丘脑膝状体动脉，存在许多解剖变异。Percheron动脉供应丘脑旁正中区域及中脑嘴部，闭塞后导致双侧丘脑旁正中及中脑梗死，且中脑梗死局限于中脑导水管周围灰质，影响动眼神经及网状结构。HAWKES等[2]认为Percheron动脉梗死发病机制常以栓塞为主，心源性栓塞最为常见(47%)，其次是动脉内其他来源栓子(16%)，以及小血管病(13%)；但JIMÉNEZ等[3]则认为脑小血管病为主要原因，其次为心源性栓塞。本例患者中存在心房颤动，起病急骤，无明确粥样硬化证据，发病原因考虑心源性栓塞可能性大。

Percheron动脉闭塞所致的双侧丘脑梗死在缺血性卒中患者中占0.1%～0.3%，在丘脑梗死中占4.0%～18.0%[4]。Percheron动脉梗死通常表现为典型“三联征”，即意识障碍(累及板内核)、记忆障碍(累及丘脑前部)、眼肌麻痹(同时累及中脑)[5]。Percheron动脉梗死临床特点：急性起病，以意识障碍为首发症状多见；智能障碍：明显记忆力下降，定向力障碍，认知力缺损等；颅神经损害：表现为眼球运动障碍、瞳孔异常改变等；语言功能障碍：表现为音调降低、构音障碍、自发语言减少等。本例患者肢体功能障碍明显，考虑与中脑病变累及大脑脚有关，这在典型Percheron动脉梗死中少见，合并眼球向上运动障碍，考虑累及中脑上丘所致。

影像学检查对Percheron动脉梗死有重要意义，头颅CT阳性率低，头颅MRI具有重要诊断意义。双侧丘脑旁正中区呈对称性T1低信号、T2及Flair高信号，急性期DWI高信号为本病主要影像特征[6]。LAZZARO等[7]根据头颅MRI检查将Percheron动脉梗死分为4种类型：(1)双侧丘脑旁正中区梗死，累及中脑(43%)；(2)双侧丘脑旁正中区梗死，中脑无累及(38%)；(3)双侧丘脑旁正中区、丘脑前部及中脑同时受累(14%)；(4)双侧丘脑旁正中区及丘脑前部梗死，中脑无受累(5%)。中脑梗死患者Flair或DWI序列呈中脑表面、脚间窝高信号，即中脑“V字征”，可见于67%的Percheron动脉梗死合并中脑梗死患者，因此中脑“V字征”有助于协助诊断[8]。本例患者符合上述典型影像学改变，头颈部CTA检查未见异常，但未行DSA检查，根据临床表现及MRI检查与典型Percheron动脉梗死相符，故诊断Percheron动脉梗死明确。

治疗方面，Percheron动脉梗死患者入院在静脉溶栓时间窗内，若无禁忌证，可积极行静脉溶栓治疗，提高生存率，减少神经功能缺损后遗症[9]。对于不符合静脉溶栓治疗的患者，参照《急性缺血性脑卒中治疗指南》，给予抗血小板聚集、调脂、改善循环、清除自由基、神经保护等治疗。本例患者入院时超过静脉溶栓时间窗，故未行溶栓治疗，按急性脑梗死治疗，神经系统缺损症状、体征改善，预后良好，故早期诊断并及时采取有效治疗措施对改善患者预后有重要意义。