家庭医生团队服务能力提升：英国的经验与启示

邵芊，吴燕，梅光亮，胡志，2，陈若陵

（1安徽医科大学 卫生管理学院，安徽 合肥230032；2安徽省健康发展战略研究中心，安徽 合肥230032）

随着社会经济的发展和医疗水平的不断提高，我国居民医疗卫生条件得到了明显的改善。但是，人口老龄化、慢性病高发、不健康的生活方式等诸多挑战仍然存在。卫生资源倒三角配置的供需矛盾，使居民难以得到有效、经济、方便的卫生服务。为了推动卫生资源下沉，提升基层卫生服务能力，家庭医生签约服务在我国正逐步推开。家庭医生签约服务以签约居民的健康状况和健康需求为导向，提供有针对性的健康管理服务和有序的基本医疗服务，是具有中国特色的基层卫生服务能力提升之路。作为居民健康的“守门人”，家庭医生团队的服务能力建设至关重要。

一、英国家庭医生能力建设经验

1.政府支持是根本。英国国家卫生服务体系（National Health Service，NHS）是英国社会福利制度的重要组成部分。NHS主要由联邦政府卫生部与各级卫生行政机关统筹规划，是卫生部直属的独立机构，其经费主要来源于税收，其中75%用于初级保健服务。强制首诊和免费医疗是英国医疗卫生服务最大的特点。英国医疗保健费用实行总额预算和按人头预付制，每年由国家税收支付。[1-3]政府对家庭医生签约服务的支持，通过医保和补贴激励家庭医生团队不断提高自身水平，提高团队服务能力，以保证自己收入的可持续性。

2.优秀人才是核心。在英国，家庭医生承担居民从出生到死亡全过程的基本医疗卫生服务，这就需要家庭医生具备较高的专业素质。英国的家庭医生至少需要9年的教育培养。医学生经过4～6年的本科医学院校的学习，毕业后经过2年基础培训，培训第一年后可注册成为医生，之后还需要参加为期3年的全科医师培训，通过皇家全科医学会统一考核获得资格证书，才具有家庭医生执业资格[4]。

通过高端精英式的医学教育，规范毕业后职业培训和全国统一的资质准入标准，从源头上保证了家庭医生群体的高素质、强能力，这是英国家庭医生制度能够有效施行的根本。

3.明确职责是关键。2015年修订的《英国国家卫生服务体系章程》是由英国政府制定的规范性文件，明确患者和民众、医务人员的权利和义务，不具有法律效力，但是具有约束性作用。章程规定了医务人员保持水准、团队合作、遵守合约、平等对待、保护隐私、诚实工作六个方面的职责，并细分为十五项义务[5]。该章程指导着家庭医生团队及成员在诊疗过程中进行规范、有效地服务。

钟捷和徐庆通过在英国詹姆士·维格诊所参观发现，该诊所有57名正式员工，其中医生17人、护理6人、行政管理18人和医生助理16人，17个医生被分为三组。经过长时间的发展和经验积累，诊所内各成员都有明确的工作内容和职责，比如医生助理主要工作内容是签约管理、诊疗管理、健康管理和转诊管理四个方面，将医生从繁琐、重复的行政管理事务中解放出来[6]。在家庭医生服务难以开展的地区通过雇佣家庭医生助理可以缓解健康不平等的状况[7]。明确的人员分工，加上密切地配合交流，使医生可以更有效地将有限的精力投入到诊疗工作中去，团队运行效率也更高。

4.监督评估是保障。英国家庭医生服务在发展过程中逐渐形成了较为成熟的监督评价机制。目前最为著名的是2004年引入英国的“质量改进和考核激励机制”（The Qualityand Outcomes Framework，QOF）。QOF实行1000分值，一级指标包括临床服务、组织管理、病人经历和补充服务4大领域,每个领域所赋分值不同。最新版QOF经过多次调整后于2014年开始实施，包括临床领域和公共卫生领域两个部分81个指标，总分值变化为559分。QOF一般实行年度评估，评估结果与支付挂钩，根据绩效获得津贴补助。QOF的实行能够评估家庭医生服务效果，发现医疗服务过程中的问题，而且评估和薪酬挂钩能促使家庭医生提供更加优质的服务，提高基层医疗卫生服务质量。[8-10]注册居民也参与QOF评估过程，促使家庭医生及团队在平时的诊疗过程中增强与注册居民的沟通，有利于建立良好的医患关系。

二、对我国家庭医生团队服务能力提升的启示

实施符合中国国情的家庭医生签约服务是推动建设“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗和就医模式的基础，也是实现“人人享有基本医疗卫生服务”的保障。深圳市卫计委于2009年开始试点实施家庭医生责任制项目，此后，上海、北京也陆续开展家庭医生服务试点。2016年，国务院医改办等七部门联合发布《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖，还明确签约服务原则上采取团队服务形式[11]。目前，我国家庭医生签约服务已经初具规模，但是，家庭医生团队建设仍然滞后，究其原因，一是数量不足，二是学历、职称不高，这在很大程度上使居民对签约服务的信任度与认同感降低，导致各地签约率偏低[12]。2017年国家卫计委基层司发布《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》，明确提出加强家庭医生团队服务能力[13]。2018年召开的全国卫生计生工作会议同样强调提高基层医疗卫生服务能力[14]。高效的团队是提供有效社区卫生服务的保障，也是提升基层医疗卫生服务能力的突破点。

1.加强政府主导作用，促进家庭医生团队能力提升。推行家庭医生团队服务模式是我国新医改的重要内容之一，所以家庭医生团队发展离不开政府的支持。政府自身需要先提高重视程度，成立独立权威的机构或组织对家庭医生团队的成立、服务过程、服务效果与评价管理等方面进行监督管理。通过立法的形式规范家庭医生团队的准入标准、服务流程，在财政上加大对家庭医生团队建设的支持力度，完善家庭医生薪酬制度，激励家庭医生团队完善自身硬件软件方面的建设，提高岗位吸引力。还可通过制定适当的医保政策，从供给侧着手，使卫生资源合理下沉，引导家庭医生团队开展优质服务，提高首诊率和首诊水平，从而提升家庭医生团队综合能力。

2.建立标准化的家庭医生团队，统一资质和准入标准。我国现有的家庭医生团队都是在社区现有卫生人员的基础上组建起来的，团队成员没有统一的准入标准，管理还不够规范。建立标准化的家庭医生团队，能够使居民合理利用有限的卫生资源，保证医疗服务的效率，满足居民的基本卫生需求。当前，我国全科医生数量少、资质参差不齐，如果能够统一准入“门槛”，构建合理的家庭医生团队成员认证模式，有利于提高家庭医生团队的质量与水平，为规范培养与培训提供依据。只有统一规范的家庭医生团队，才能提高其团队的能力素质，借以提高基层医疗服务的效率。

3.增强家庭医生团队内部建设，推进团队能力提升。目前，大部分地区的家庭医生服务团队组成采用经典的“1名全科医生+1名社区护士+1名公共卫生医生”模式，团队成员在进行医疗服务的同时还承担行政、后勤等其他工作，在服务过程中会出现团队人员分工不明确、权责不清晰的问题[15]。如能借鉴英国的经验，结合我国国情因地制宜，合理引入吸纳中医药全科医生、医生助理、居民健康志愿者等给家庭医生团队注入新动力，可使得家庭医生团队能够更高效地开展医疗卫生服务工作，推动家庭医生团队更稳健发展。同时，居民志愿者的引入还有利于提高家庭医生签约服务的接受度及满意度，有助于家庭医生签约服务更好更顺利开展。

合理的人员分工、有效的沟通协作和明确的权责关系是家庭医生团队能否有效运行的基础。大部分社区家庭医生团队仅是简单地对服务人员进行整合或根据实际情况需要增加人员，但缺乏团队协作和配合，片面注重团队的表面工作形式[16]。在家庭医生团队建设与发展的同时，结合管理学科科学的理论方法，运用现代信息技术，制定规范的分工细则，让团队每个成员各司其职，才能保证家庭医生团队提供高效的基本医疗卫生服务。

4.建立合理的监督制度和绩效考核体系。鼓励居民参与到家庭医生签约服务的各个环节中并进行监督，规范监督制度和评价方式方法，居民的意见才能够得到及时地反馈。同时，构建一套科学合理的绩效考核指标体系，对家庭医生团队定期进行考核，将绩效同薪资待遇、财政补贴挂钩，能有效激励家庭医生团队立足本职工作，提高职业素养，提供优质服务，保障家庭医生团队的可持续发展。2018年1月《国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中明确提出将服务对象健康状况和居民满意度纳入考核指标，加强签约服务质量考核，考核结果与家庭医生团队的签约服务收入挂钩，从而确保签约服务质量[17]。

家庭医生签约服务是我国医疗卫生服务向纵深发展的重要举措之一。家庭医生团队作为提供签约服务的主体，承担着居民“健康把关人”的角色，其团队服务能力如何至关重要。目前，我国家庭医生团队尚处在建设阶段，团队成员的培养、选拔、培训、考核评估、团队分工分责等方面尚无系统、规范的模式。英国在政府支持的“绿色通道”之下，从人才培养、权责划分、监督评估方面统一明确家庭医生及团队服务方式方法，可为我国家庭医生团队服务能力建设与提升提供有利参考，有助于我国基层医疗卫生服务步入新阶段。