股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者围术期隐性失血情况探究

陈锡飞

髋部骨折主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。随着我国进入老龄化社会，由骨质疏松和外伤导致的髋部骨折的发生率逐渐升高。内固定技术的发明和广泛应用使得手术时间和术中出血量已明显缩短，但仍有部分患者出现与显性出血现象明显不吻合的贫血现象。Nalson等[1]指出这可能是由于围手术期发生了隐性失血，之后关于隐性失血的报道逐渐增多[2]。目前，关于股骨转子间骨折的相关研究主要集中于不同治疗方式隐性失血的比较以及探究隐性失血的机制或危险因素[3-5]，而横向比较股骨转子间骨折与股骨颈骨折的研究还很少。本研究比较股骨转子间骨折与股骨颈骨折围术期隐性失血情况，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取浙江省衢州市第二人民医院2016年6月至2018年1月收治的髋部骨折患者98例，根据骨折部位分为股骨转子间骨折组（A组，47例）和股骨颈骨折组（B组，51例）。纳入标准：（1）年龄＞ 70 岁；（2）新发单侧股骨转子间或股骨颈骨折并经影像学检查确诊；（3）受伤至入院时间间隔＜8 h。排除标准：（1）既往有贫血病史、合并造血异常或出血性疾病；（2）全身多发性骨折或同一部位再次骨折；（3）股骨颈基底部骨折（基底部骨折常混合股骨转子间骨折）。A组男28例，女19例；年龄71～88岁，平均（77.8±6.3）岁；根据Evns-Jerson法分型：I型4例，II型20例，II型12例，IV型7例，V型4例；伤后至入院时间 1～ 8 h，平均（4.2±1.5）h；6 例存在手术禁忌证采取保守治疗，41例择期手术切开行内固定术，患者受伤至手术时间2～ 6d，平均（3.7±1.2）d。B组男 34 例，女17例；年龄70～91岁，平均（79.1±7.2）岁；根据Evns-Jerson法骨折分型：头下型32例，经颈型19例；伤后入院时间1～8h，平均（3.8±1.3）h；5例存在手术禁忌证采取保守治疗，46例采取手术治疗（全髋关节置换或人工股骨头置换术），患者受伤至手术时间2 ～5d，平均（3.5±1.2）d。

1.2 方法 患者入院后，完善术前检查，患肢给予皮肤牵引或骨牵引，使用抗凝剂预防深静脉血栓形成，适当控制输液量（不超过800ml/d），排除手术禁忌证后进行手术。股骨转子间骨折患者，采取腰麻方式行股骨近端防旋髓内钉固定术，股骨颈骨折患者根据患者基础状况和需求采取全髋关节置换术或人工股骨头置换术。术后，患者切口内均放置负压引流。

1.3 观察指标 患者在入院时、术前每天早晨和手术当天早晨进行血常规检查并记录血红蛋白（Hb）和红细胞比容（Hct）。依据Nadler等[6]报告的公式计算血容量，公式中相关系数采用吴强等[7]报告的数据。依据Gross等[8]报告的公式计算隐性失血量。血容量=k1×身高（m3）+k2×体质量（kg）+k3（男性：k1=0.3369，k2=0.03219，k3=0.6041；女性：k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833）；隐性失血量=血容量×（入院时Hct－当时Hct）。

1.4 统计方法 使用SPSS16.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A 组入院时 Hb（110.2±8.2） g/ml，Hct 34.1%；伤后 1 d，Hb（95.9±4.3）g/ml，Hct 30.6%，隐性失血（213.7±58.4）ml；伤后 2 d，Hb（90.1±3.9）g/ml，Hct28.4%，隐性失血（320.9±53.7）ml；伤后 3 d，Hb（84.3±3.1）g/ml，Hct 26.5%，隐性失血平均（436.3±46.7）ml。伤后 1、2 及 3 d Hb均明显低于入院时（=5.33、6.21、7.19，均＜0.05）；伤后2、3 d隐性失血量高于伤后 1 d（ =12.87、5.63，均＜ 0.05）。B组入院时Hb（111.1±6.3）g/ml，红细胞比容 33.1%；伤后 1d，Hb（106.8±5.6）g/ml，Hct 32.1%，隐性失血（42.4±11.3）ml；伤后 2 d，Hb（103.2±4.8）g/ml，Hct 31.5%，隐性失血平均（51.8±14.4）ml；伤后 3 d，Hb 为（95.8±2.6）g/ml，Hct 30.3%，隐性失血（77.5±12.8）ml。伤后 3 d Hb 低于入院时（=5.08＜0.05）；伤后3d隐性失血量高于伤后1 d（=18.96＜ 0.05）。A组伤后1、2及3d Hb均低于B组（=4.28、4.57、4.19，均＜0.05）；隐性失血量均高于B组（=31.46、40.36、38.28，均＜ 0.05）。

3 讨论

本研究结果说明髋关节骨折解剖部位与隐性失血量有密切关系。成人股骨头血液主要由股骨头圆韧带内的小凹动脉、股骨干的滋养动脉升支以及旋股内、外侧动脉的分支供应。髋关节关节囊较为宽大，从各个方向包绕髋臼、股骨头和股骨颈，因而当发生股骨颈骨折（头下型和经颈型）时骨折位移较股骨转子间骨折轻，相应地对相关支持动脉的撕裂损伤程度也较轻，所以出血量较少，而股骨转子间骨折由于解剖位置的关系骨折线长且宽，常伴有侧壁骨折严重移位，导致髓腔开放，大量失血。此外，股骨颈骨折位于关节囊外，没有关节囊的包裹出血部位无关节囊压力限制，出血更加严重[9]。骨折折断面的出血，往往聚集在骨髓腔和组织间隙，不参与血液循环，造成隐性失血，外观上常表现为髋关节处皮肤肿胀、青紫。伤后初期，机体造血功能代偿，部分骨髓血释放至外周，Hb和Hct未表现出明显的下降，但高龄患者集体储备能力较差，随着时间推移，伤后2～3 d，Hb和Hct开始明显下降，隐性失血量逐渐上升。此外手术前预防深静脉血栓而使用的抗凝药物也增加了围手术期的出血风险。

患者在围手术期出现的大量隐性失血如未能得到足够重视和及时处理，可能会引起一系列不良后果。随着后续手术麻醉、术中出血和应激反应等刺激，患者出现交感神经兴奋、心率加快、心脏负担加重，严重时会导致心力衰竭。同时，由于全身灌注不足，肾脏排泄异常，易导致血清电解质紊乱[10]。另外，机体大量失血，免疫功能降低，可能会引起机体感染、伤口愈合减慢和术后康复延迟[11]。因此采取必要的措施将隐性失血的危害降到最低，如在术前适当输血以纠正贫血；制定适当的治疗方案以减少手术时间、术中出血以及手术麻醉应激风险；合理规范的应用抗凝药物等。

本研究尚有一些不足之处，如患者受伤到入院这段时间的隐性失血量无法获得，高龄患者伴有其他疾病或服用多种药物可能会对出血量造成影响。但仍可初步得出结论，股骨转子间骨折和股骨颈骨折患者骨折后随时间推移，隐性失血量逐渐增加，且股骨转子间骨折患者失血量明显大于同期股骨颈骨折患者。临床医生在治疗过程中应提高注意，积极采取措施，减少隐性失血对机体的危害，积极促进患者康复。