可调悬吊钛板在前交叉韧带重建手术中的应用16例

刘国华，何　进，倪同伟，王旭东，王宝胜，丁昆祥，武恒洋，王　路，蔡　瀚

（盐城市第六人民医院骨科，江苏224000）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）断裂是常见的膝关节损伤，膝关节镜下微创重建膝关节交叉韧带已经成为治疗ACL的金标准。目前关节镜下前后交叉韧带重建有多种手术方式，国内主流术式采用腘绳肌腱移植。我科2014年2月—2017年3月采用自体腘绳肌腱单束重建ACL 16例，在前后交叉韧带重建手术中应用可调悬吊钛板固定腘绳肌腱取得较好效果，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料前交叉韧带断裂患者16例，其中男性9例，女性7例。年龄18～55岁，平均30.2岁。致伤类型：运动损伤7例，车祸伤5例，高空跌倒2例，重物砸伤2例，其中合并损伤有内侧副韧带损伤2例，半月板损伤8例。16例移植物均采用自体腘绳肌腱。

1.2方法

1.2.1自体腘绳肌腱制备：使患肢膝关节屈曲90°，获取肌腱的切口位置在胫骨结节内侧约1.5cm处，作长约3cm纵行切口，逐步暴露并钝性分离周围的组织，确定半腱肌和股薄肌肌腱的附着部位，分离并剪除半腱肌和股薄肌肌腱2～3个侧支，切断上述两个肌腱在胫骨的附着部分，利用取腱器尽量完整地取出两个肌腱，清除肌腱上面的肌肉组织。将从肌肉-肌腱结合处获取的游离肌腱两端均进行锁边缝合，肌腱准备完成后还要对肌腱的直径进行测量，然后用生理盐水纱布覆盖。把肌腱的一端穿进制备卡

上植入物的线圈中，对齐肌腱末端，将肌腱放在移植物整理平台上进行预牵张。

1.2.2固定方式：（1）股骨隧道定位：首先建立内侧通道，找到股骨髁间窝外侧壁上的ACL解剖止点。膝关节屈曲90°位确定理想的隧道口位置并作标记，然后从内侧道观察，确认该定位。在使膝关节屈曲位（120°左右），足跟对髌骨，然后在之前的标记作导向，钻入导针，皮下穿出。4.5 mm空心钻顺导针钻取股骨隧道，直至突出外侧皮质。测量股骨隧道全长（读数时组合式钻倒钩于骨皮质），标记线圈（距离等于测得股骨隧道全长），拉至记号时表示此时应翻转悬吊钛板。选择以移植物相同尺寸的钻头，将钻头套于组合式beath针，钻骨道至理想的深度，注意勿钻穿皮质。将一股缝线对折并穿过股骨隧道，以便于牵拉移植物进粗隧道，根据粗隧道的长度标记移植物（该记号与隧道内口齐平时，表示移植物已填满隧道）。（2）胫骨隧道定位：使膝关节屈曲90°，用ACL胫骨定位器从膝关节前方的髌腱旁入路口插入关节腔内，胫骨端骨隧道内口定位在外侧半月板前角与内侧髁间棘之间的中点，后交叉韧带前方7 mm的位置。胫骨骨道定位器角度为45°～50°，与胫骨纵轴成15°～30°角，沿定位器用空心钻沿导针钻透骨道,然后沿着导针钻入与对应尺寸的钻套钻取隧道。将夹线钳推进胫骨隧道，将此前送进股骨隧道、游离在关节腔的线套拉出体外。至此，一股完整的、即将用于过线的线从胫骨隧道进入关节腔，并由股骨隧道穿出。

1.2.3ACL重建：将植入物线尾的8～10cm穿进过线线环，将线尾拉进胫骨隧道、股骨粗隧道并穿出大腿外侧。牵拉绿白的牵引缝线将移植物复合体拉进胫骨隧道、进入关节腔。牵拉移植物的同时收紧其他缝线以防松线。密切注意线圈记号，记号到达股骨隧道内口时，此时牵拉绿色缝线翻转悬吊钛板。拉紧移植物远端，以确保悬吊钛板紧贴骨皮质。牵拉白色缝线以调节线圈，将移植物拉进股骨隧道。沿移植物方向牵拉移植物近端，拉至移植物记号与隧道内口齐平，此时移植物已填满粗隧道。膝关节反复屈伸20次进行等长检查和撞击试验后，屈膝45°，拉紧隧道内肌腱，导针插入胫骨隧道，沿其插入外鞘试模，将外鞘试模插入移植物和骨道之间，用锤子敲击直至试模完全插入，退出试模，沿导针顺方向置入钉鞘，拧入螺钉，修整胫骨隧道外口钉鞘及肌健。屈膝45°，拉紧移植肌腱。将界面螺钉顺胫骨道拧入，完成肌腱的固定。最后为保持线结完整，以剪线器分别按白-绿白-绿的顺序剪线。

1.3术后康复术后使用膝关节铰链支具保护患肢，冰疗3天，术后第1天开始股四头肌和踝泵锻炼。3天扶拐下地部分负重，5天后在支具保护下膝关节主动屈伸活动0°～30°。2周后增加功能练习角度，可扶拐下地负重。4周屈膝至120°，8周屈伸应至正常。带活动型膝支具保护膝关节3个月，半年内免体育活动，半年至1年间在练好肌力的同时逐渐恢复运动。

2　结　果

术后随访8～36个月，平均15个月。患者术后反应轻微，无明显不适感，负重训练，正常行走无特殊异常；无术后感染、韧带自发断裂、韧带松弛等并发症；所有患者膝关节不稳定症状消失，关节功能良好，平均伸屈度为 0°～（130±10.06）°，均于手术后 6月恢复正常运动功能。术后MRI检查未发现重建韧带断裂现象。患者术后10月Lysholm评分平均为92.40±4.13分。

3　讨　论

目前的关节镜技术可使膝关节前交叉韧带损伤获得膝关节的早期稳定，恢复关节的正常活动，远期成功率80%～90%，常用取材选用自体腘绳肌腱。应用自体腘绳肌腱移植物的技术较为成熟及普及，仍然是ACL重建的金标准[1-3]。我们的体会是使用腘绳肌腱移植与应用可调悬吊钛板固定的方法，手术较为便利，固定确实有效。

前交叉韧带重建固定技术通常根据医生的手术习惯、移植物的选择和手术技术来定。关节镜下前交叉韧带重建已在临床常规运用，胫骨侧重建韧带的固定方法比较统一，多采用胫骨隧道外固定。股骨侧重建韧带的固定近来有很多研究观点[4]：关节内股骨隧道螺钉挤压固定属于韧带止点固定，但存在挤压界面腱骨愈合及切割损伤；关节外股骨隧道螺钉挤压固定需在膝关节外重新切开软组织，产生新的创伤。在股骨侧采用悬吊钛板固定方法的优点是镜下操作简便，避免股骨外切口，皮质骨固定牢靠，可方便双束重建，有利翻修[5]。

可调悬吊钛板逐步成为最常用的悬挂式外固定方式,多用于股骨侧的皮质外固定。可调节皮质骨固定系统（可调悬吊钛板）是用于关节镜下前交叉韧带重建的创新技术，该系统焕然一新的设计，极大满足外科医生的需求：其手术步骤简便，优化生物力学效应，牢靠的固定效果。可调节悬吊钛板的简便快捷来自其独创设计，利用可调节线圈，制成通用尺寸的植入物。只需准备一种型号，简化库存管理。此外，无需进行多步计算来确定线圈尺寸或隧道深度，手术也得以简化-无论钻的隧道有多深，植入物都能适应。包装中，植入物嵌于一张特制的卡片，进一步简化缝线管理和移植物制备。固定牢靠、极少的移植物滑动是交叉韧带重建后进行早期康复锻炼的关键前提。与众不同的单向滑动设计、锁定线结装置、可调节线圈、简化缝线管理和悬吊钛板可帮助医师轻松实现早期康复的目标。此外，有了可调节线圈，医师可增加股骨隧道内的移植物长度和移植物-隧道愈合面，提高术后效果。

综上所述，我们的临床经验及近期随访观察结果表明，可调悬吊钛板具有手术步骤简便，优化生物力学效应，牢靠的固定等优点。可调悬吊钛板应用可以达到早期功能锻炼的固定强度，术后恢复快，利于早期康复。但是，由于病例数尚少，随访时间短，长期结果仍然有待于进一步观察。

[参考文献]

[1]敖英芳，王健全，余家阔，等.膝关节镜下采用挤压螺钉固定骨-髌腱骨自体移植重建前交叉韧带［J］.中华外科杂志，2000，38（4）：250-252.

[2]Chang SK，Egami DK，ShMeb MD，et al.Anterior cruciate ligament reconstruction：allograft versus autograft［J］.Arthroscopy，2003，19（5）：453-462.

[3]Chaudhary D，Monga P，Joshi D，et al.Arthroseopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone autograft:experience of the first l00 cascs［J］.J Orthop Surg（Hong Kong），2005，13（2）：147-152.

[4]Shen G，Xu Y，Dong Q，et al.Arthmscopic posterior cruciate ligament reconstruction using LARS artificial ligament:a retrospective study［J］.J Surg Res，2012，173（1）：75-82.

[5]Smith PA，Schwartzberg RS，Lubowitz JH.No tunnel 2-socket technique:all-inside anterior crueiate ligament doublebundle retroconstruction［J］.Arthroseopy，2008，24（10）：1184-1189.