中医体质与证候的区别与联系浅析

田哲菁,张文婷,王耀献

(北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科，北京 100007)

中医理论中的“体质”和“证候”，两者密切相关又存在区别。在疾病的诊疗和防治过程中，对于“辨体”和“辨证”也存在许多误区。简单来说，“体质”是机体在先天遗传以及后天生活环境共同的作用下,在生长壮老已的生命过程中，所形成的代谢、机能和结构上相对稳定的特殊状态。这种特定的状态通常决定了机体对某类致病因子的易感性以及罹患某种疾病后病情的转归情况。而“证候”则是疾病发生、发展过程中，某一阶段的外在表现，是对于疾病的一种时相性的最本质反映，是在致病因素作用下，机体内外环境、各系统之间相互关系发生紊乱所产生的综合反应。

1　体质的内涵

体质是由先天遗传与后天环境等各种因素综合形成的，就某个个体而言，其在结构、功能、代谢以及心理性格等方面都具有相对固定的基本特性[1]。体质之间的差异，主要体现在机体在生理状况下对外部环境的适应能力和反应能力上有所差别，以及在病理状况下对不同致病因素的反应和疾病的发展方向上有所不同。

2　体质与发病

《内经》曰“正气存内，邪不可干”与“邪之所凑，其气必虚”等经典条文，其特意强调了体质在发病过程中所起到的重要作用。即外邪入侵人体的过程中，机体体质的强弱，才是其发病与否的根本原因[2]。并且由于体质的不同，会使机体对不同疾病的易感性和发病后的转归有所不同。如同是感受风寒之邪，因体质差异而有表实与表虚证的不同。另一方面感受的邪气不同但体质因素相同时，也可表现为相同或相似的证候类型。例如阳虚体质之人，感受风邪，易从寒化；而素体阴虚之人感受风邪，易化为热证。又如阳热体质者，感受暑、热邪气而出现热证，势所必然；若系感受风寒邪气，亦可郁而化热，表现为热性证候。但这种“从化”现象并不是绝对的，在机体发病的过程中，体质并不是一成不变的，在各种干扰因素的作用下，患者的体质是有可能发生变化的。

3　体质与治疗

体质在在治疗学的应用上，主要包括“因人制宜”[3]、“同病异治、异病同治”[4]及“辨体用药”[5]3个方面。其中，因人制宜是说个体之间存在体质上的差异，所以，在治疗疾病时，一定要关注患者的体质，从而确保疗效。例如，阳虚体质的人多数是面色苍白，形体肥胖，且痰湿内蕴，若感受寒湿，非姜附参苓不能去；与之相反，阴虚体质的人颧红如妆，形体消瘦，虚火较旺，湿从热化，耗伤阴津，故在治疗上，二者应完全相反。除此之外，性别、年龄、居住环境等均可对体质造成影响，治疗时应同时给于考虑。另一方面，提到同病异治、异病同治，即由于体质的不同，即使罹患同一种疾病，治疗时要采取不同的方法。反之，不同的疾病，如果患者体质相同，那么治疗时，也可能采取相同的措施。最后一点，辨体用药，即不同的体质应该选取不同的处方，以提高疗效。例如，气郁体质的人，治宜理气解郁；而血瘀体质的人，治宜活血化瘀等。

4　证候的内涵及应用

现代中医界，相对于体质，更重视对“证候”的把握，“辨证论治”亦在疾病的诊疗过程中有着举足轻重的地位。证候作为《中医诊断学》中的重要概念，有其独特的性质。

首先，证候是自身与外界以及机体内个系统之间关系紊乱的综合反应。这种整体观念很好的体现了中医理解生命和疾病本质的独特思维方式。虽然中医的证候也关注局部病情变化，但更主要的是着眼于机体整体的病理状态和异常变化。

其次，证候反映了疾病发生、发展和转归的动态演变过程中阶段性的病理特征[6]。各种疾病的动态演变都有气特定的规律性。中医辨证体系中，有很多种辨证方法，八纲辨证是总纲，是分析疾病共性的辨证方法，是八种整体机能性定型反应形式，是疾病动态变化过程中相似的规律。此外中医基础理论以藏象为核心，按照各个脏腑生理功能及其相互作用关系，将脏腑经络分成不同的系统。以此为基础出现了脏腑辨证，使证候的内容更丰富充实更具体,也对疾病的认识及诊疗有指导意义。需要注意的是，中医认为人与自然界是统一和谐的整体，人体内在本身也是统一和谐的整体。人体本身及人与自然界既是互根互用，又是对立制约的，这种对立统一关系维持着机体的相对平衡状态。证候则是由于机体内部及与自然界各部分联系发生紊乱导致平衡状态被打破而产生的,且受到外界环境和机体内部各系统的制约。在判断某疾病的致病因素时，可以根据造成机体内部系统之间关系紊乱的因素，来明确病因。临床中，亦可根据这些关系来制定一系列的治疗措施。

最后，证候并非一成不变，其必定是随着疾病的发展变化而变化[7]。医术古籍《内经》、《伤寒论》及《温热经纬》等著作则分别提出了五脏病、六经病和温病的传变规律。再比如，外感风寒，风寒束表，出现恶寒、发热、无汗、头痛等症状，可辨证为“风寒表实证”。而如果患者未及时治疗，或者失治误治，则病邪可能入里化热，形成高热、烦渴伴大汗出的“里热实证”。故随着疾病的发展演变，其证候也随之不断变化，因此证候的传化是非常多见的。

5　体质与证候的关系

前面分别论述了体质与证候的含义及其特征，可以看出，二者之间既有着本质的区别，同时也有着密不可分的联系。

5.1　体质与证候的区别

首先，体质是先天就已形成的，父精母血结合后，以及外界环境的刺激，就已决定了个体的体质。体质更多情况下代表着某个个体的整体状态，且在很长的一段时间内甚至一生中，都会保持一种稳定的状态。而证候则是受到后天环境影响和病邪刺激，病理状态下的产物，是疾病状态下的某一阶段的具体表现，强调的是一种个性化的特征，证候随着疾病的发展而变化，是一种不稳定的状态。

其次，体质代表的是机体内外环境的特定状态的整体观念，着眼的是全身的状态和功能活动，而证候相对来说更偏重于局部的病变，例如某一脏腑经络，或者某些脏腑经络等。且这些证候的分型比体质的分类复杂很多。目前比较公认分类法将体质分为9种[8]：平和体质、气虚体质、阳虚体质、阴虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质及特禀体质。可以看出，体质的分类相对比较简单，证候的分型方法就复杂很多，如六经辨证、卫气营血辨证、气血津液辨证、脏腑辨证等，目前最常用的是八纲辨证系统，即以阴阳为总纲，还包括表里、寒热、虚实。证候有时可分外感和内伤，而体质一般由先天禀赋所决定，不存在外感这一说法。且体质有平和与偏颇之别，而证候均体现的是机体的偏颇状态，不存在平和状态之说。

此外，在治疗方面，体质不能说是治疗，应该称之为调理。调理体质的目的是纠正偏颇，使机体达到阴阳调和的最佳生理状态，减少或消除对某些致病因素的易感性，主要针对的是人。而治疗某种证候则需要通过辨证论治，来消除某病理因素及其症状，主要针对的是疾病。

5.2　体质与证候的联系

虽然体质与证候差别很大，但二者又有这紧密的联系。

首先，许多体质的命名与证候的命名相似。例如气虚体质，相对应有气虚证，再比如血瘀体质，相对应有血瘀证等。其次，某种体质与其相同名称的证候在临床表现及舌脉上的表现相似。例如痰湿体质，表现为面白肥胖，头身困重且痰多，舌淡胖有齿痕，苔腻，脉滑，而痰湿证大多也有此表现。既然二者在症状及舌脉有相似性，那么在调理治疗原则上，也存在相似性。例如气郁体质和气郁证的治疗方法均为理气开郁；痰湿体质及痰湿证的治疗方法均为燥湿化痰等。

其次，对体质的辨识过程中，有助于判断疾病的证候。例如“胖人多痰、瘦人多火”等体质特点，即体现为不同体质对某种证候有着易感性。如能正确的对患者体质做出判断，则可以更全面精确的诊断临床中错综复杂的证候。

此外，体质在很大的程度上决定了证候类型[9]。机体对某种致病因素的易感性，感受病邪后发为某病，发病后的动态演变，最终导致形成某种特定类型的证候，在很大程度上取决于个体的体质因素。相同的致病因素，作用在不同体质，很可能表现出不同的证候。例如，同样是感受寒邪，阳虚体质的患者一般会顺着病性从寒化，而阴虚体质的人多数会入里化热。而不同的致病因素，侵袭相同体质,很可能表现出同种证候。同是阴虚体质的人，感受热邪会有发热的证候，而感受了寒邪，同样有可能入里化热，均表现为热证。故机体感受某一致病因素的刺激，表现为何种证候，很大程度上是由其特定体质所决定的。

6　证候病理演变与体质类型密切相关

机体感受病邪后可以不发病，亦可以发病，从而产生相应的证候。发病与否主要取决于致病因素和机体抗病能力的强弱。若致病因素的作用强，例如某些机械因子如外界暴力损伤，或化学因子如某些剧毒物质，则机体都将受到损伤形成疾病，无论是何种体质。致病因素作用效果不强，如某些反常的时令等，则机体发病与否或者发生何种疾病产生何种证候，就存在“同气相求”的关系。正常体质的人在某种致病因素的刺激下，即在体内产生相应的病理变化，不同的致病因素所产生的病理改变是不相同的，且不同的体质类型对于不同的致病因素有潜在的、相对稳定的倾向性。机体一旦收到致病因素的刺激而发病，此病理改变是特定体质的人特定的“证”，这个过程即“质化”[10]。所谓质化，即病邪进入机体后，其原有属性随病人的体质类型而转化的过程。具体体现在很多疾病在不同患者身上其始而同，其终而异的表现。或者，感受不同的病邪，疾病最开始阶段表现的证候不相同，但因体质的相同而在疾病发展的某一时期表现为相同证候。由此可见，“证”是在“质”的基础上发展而形成的。必须透过“证”去辨明“质”。

值得注意的是，虽然很大程度上体质决定证候，但是通过证候也可反推质。即某个体平素经常罹患某种疾病，表现为某种特定证候，且常常用某种方剂或某一类方剂治疗后是证候缓解，那么其体质很可能是其同命证候的名称。例如某患者中医诊断为胸痹病，心血瘀阻证，此患者平素很可能是血瘀体质。再如某患者中医诊断为感冒，辨证为气虚感冒，那么患者平素很可能是气虚体质。

综上所述，体质与候分别代表的是两种不同的事物，其各有各的含义，各有各的特征，但二者又有着密切的联系，不能全然割裂的去认识和运用。在临床中，既要正确的把握证候，尽量做到辨证论治，又要注意结合患者的体质，辨体辨证相结合。只有如此，在治疗过程中才会达到更满意的效果，事半功倍。