FFR在冠脉介入治疗中的研究进展

周文娇 综述，汤圣兴 审校

(皖南医学院附属弋矶山医院心血管内科，安徽 芜湖 241000)

心肌的血流储备分数(Fractional Flow Reserve，FFR)是由Nico Pijls等提出的一项评价冠状动脉狭窄的功能性指标，其定义为在腺苷等药物诱发心肌内微循环最大充血状态下，冠状动脉病变远端血管内压力与近端血管内平均压力的比值，正常值为1，当冠脉狭窄时，血管FFR的减少程度可定量反应病变使冠脉供血区域内心肌血流量的减少程度[1]。DEFER(deferral of percutaneous coronary intervention)研究和FAME(the fractional flow reserve versus angiography for multivessel evaluation)系列研究表明：FFR<0.75定义病变诱发心肌缺血的特异性为100%，而FFR>0.80排除病变导致心肌缺血的敏感性达95%。现对各项代表性实验研究进行综述，总结FFR在冠脉介入中的研究进展。

1　DEFER研究

在DEFER研究[2-3]中，主要采用单中心小样本的研究方法，其研究目的是探索单支血管的临界病变是否需要植入支架。在该项研究中，将冠脉造影显示冠状动脉直径狭窄>50%的325名患者列入研究对象，其中FFR<0.75的有144人、FFR≥0.75的有181人。在研究中，将144名FFR<0.75者列为PCI(the percutaneous coronary intervention，PCI)治疗参照组(FFR<0.75，n=144)，同时将181名FFR≥0.75者随机分为药物保守治疗组(FFR≥0.75，n=91)和直接PCI组(FFR≥0.75，n=90)，通过5年及15年随访，比较3组之间的生存率、心源性猝死及急性心肌梗死复合终点发生率。

该项研究于2007年发布的5年随访结果显示：当FFR≥0.75时，药物保守治疗组和直接PCI组两组间的生存率无明显差异(80% vs 73%，P=0.520)；但两组均高于PCI治疗参照组(63%，P=0.030)。针对3组之间的心源性死亡率及心肌梗死发生率，药物保守治疗组和直接PCI组未见明显差异(3.3% vs 7.9%，P=0.210)，且低于PCI治疗参照组(3.3%、7.9% vs 15.7%，P=0.003)。该项研究5年随访后得出的结论是：当FFR≥0.75时，药物保守治疗是可行的，其每年与冠脉狭窄相关的心源性猝死和急性心肌梗死发生率均<1%，而置入支架也并不能进一步改善此项指标。

该项研究于2015年在欧洲心脏病学杂志上发布的15年随访结果显示：药物保守治疗组、直接PCI组与PCI治疗参照组之间的死亡率没有明显差异，(33.0%、31.1%和36.1%，药物治疗组vs 直接PCI组，RR=1.06,95%CI：0.69～1.62，P=0.790)。当FFR≥0.75时，药物保守治疗组的心肌梗死发生率较直接PCI组更低(2.2% vs 10.0%，RR =0.22，95%CI：0.05～0.99，P=0.030 )。最终得出的结论是：稳定性胸痛患者，当FFR≥0.75时，药物保守治疗有良好的效果，而置入支架并没有带来更多的益处。

2　FAME研究系列

2.1　FAME研究

在冠脉多支血管病变中，通过无创检查来明确是哪支血管导致心肌局部缺血的空间分辨率较低。FAME研究是多中心前瞻性随机化研究，其主要研究FFR在冠状动脉多支病变PCI时的指导意义。该项研究纳入了1 005例冠脉造影显示至少两支血管病变(病变血管直径狭窄>50%)的患者,并将其随机分为造影+PCI组(496例)和FFR+PCI组(509例)。在CAG+PCI组中，将病变直径狭窄>50%者植入支架，而FFR+PCI组则是在病变FFR<0.8时植入支架。

在其1年后发布的结果显示：FFR+PCI组与造影+PCI组相比，前者MACE(major adverse cardiac events )总数(76 vs 113，P=0.020)、MACE发生率(13.2% vs 18.4%，P=0.020)、心源性死亡和心肌梗死率(7.3% vs 11%，P=0.040)、支架数量(1.9±1.3 vs 2.7±1.2,P<0.001)均较低，并且减少了造影剂用量、治疗花费和住院时间。

该项研究2年的随访结果显示[4]：FFR+PCI组与造影+PCI组相比，心肌再梗死率为(8.4% vs 12.9%，P=0.020)、行血管重建术率为(10.6% vs 12.7%，P=0.300)、MACE总数(17.9% vs 22.4%，P=0.080)。FFR+PCI组的509例患者共成功FFR测量的1 329处病变，仅0.2%的再发心肌梗死和3.2%的血管重建，是由于FFR>0.80而未处理的病变。故此，该研究提出，在冠状动脉多支病变需置入支架时，常规测量病变冠脉的FFR，根据FFR数值指导支架的使用，可以降低死亡率及心肌梗死发生情况。。

该项研究于2015年发表于Lancet的5年随访结果显示[5]：两组不良事件发生率均有相似的上升，但FFR指导PCI组，相对地大大降低了主要心血管不良事件的发生率。5年后的随访显示常规测量冠脉病变处的FFR，可以更好的指导支架的置入，将支架的益处最大化。Li J等[6]认为功能上的血运重建比解剖血运重建，能更好地缓解冠脉狭窄导致的局部心肌缺血，同时更节省资源。

2.2　FAME2研究

FAME 2是一个多中心的随机研究，通过比较PCI联合药物和单纯药物两种治疗方式的疗效，观察证明FFR在稳定型缺血性心脏病(SIHD，stable ischemic heart disease )患者管理中的作用。该实验的研究对象主要是冠脉造影显示至少一条血管狭窄>50%，FFR ≤0.80[7-8]。

两年后的结果显示：PCI联合药物治疗组的患者，其复合死亡终点事件率、心肌梗死率、紧急血运重建率显著降低，这主要是由PCI联合药物治疗组紧急血运重建率下降引起的；PCI联合药物治疗组的围手术期心肌梗死显著减少，单纯药物治疗组自然死亡和心肌梗死率显著增高。在血流动力学上无明显缺血的CAD(coronary artery disease)患者单纯药物治疗有很好的预后效果。该项研究的缺点是缺乏双盲及药物治疗组终点事件发生率显著升高。

3　COMPARE-ACUTE研究

COMPARE-ACUTE研究主要是在STEMI(ST-segment elevation myocardial infarction)多支血管病变中比较FFR指导下的完全血运重建与仅处理罪犯血管的差异研究。该项研究纳入了885名已对梗死相关冠脉直接PCI的患者，然后，立即将稳定的患者按照1:2随机分配，一组接受FFR指导的其他非梗死相关冠脉评估，当FFR≤0.8者接受完全血运重建(即完全血运重建组，n= 295)，另一组接受FFR指导的其他动脉评估但不进行进一步的血运重建(即部分血运重建组，n=590)[9-10]。该研究主要终点MACCE(major adverse cardiac and cerebrovascular events)为12个月时全因死亡、非致死性心肌梗死、血运重建及脑血管事件的复合终点。

在研究中，完全血运重建组和部分血运重建组中FFR≤0.8的患者分别有54.1%和47.8%。1年后，完全血运重建组和部分血运重建组主要终点发生率分别为7.8%和20.5%(HR = 0.35；95%CI： 0.22～0.55；P<0.001)；两组间的心梗发生率(2.4% vs 4.7%；HR = 0.5；95%CI：0.22～1.13)、全因死亡率(1.3% vs 1.7%；HR = 0.8； 95%CI：0.25～2.56)、再次血运重建率(6.1% vs 17.5%；HR = 0.32； 95%CI： 0.2～0.54)、两组的脑血管事件发生率分别为0%和0.7%；前者的平均手术时间长6 min，且对比剂量多22 mL(P= 0.007)。

该研究显示，FFR指导STEMI多支血管病变进行完全血运重建，大体上可以降低在首次PCI中的介入操作，以及后期的血管再重建率，而后期血运重建的减少导致复合终点事件的显著降低。此外，在非梗死相关冠脉中，当FFR>0.8时，延迟处理此类病变血管是安全的。

4　小　　结

FFR可以从功能的角度对狭窄病变进行评价，针对单支血管的临界病变、多血管罪犯的病变以及STEMI病变的血运重建等方面，可以给介入者提供更多的信息，以便更好地处理病变。目前的循证证据也肯定了FFR在处理冠脉病变中的地位，FFR在今后将有广泛的应用前景。