延续护理在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用进展

陈丽琴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 呼吸内科, 湖北 武汉, 430030)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流阻塞为特征，伴有不完全可逆气流受限的肺部疾病。该病病程长，易反复发作，患者肺功能呈进行性减退，严重影响劳动力和生活质量。目前，我国40岁以上人群中COPD患病率达8.2%，COPD患者平均每年急性加重0.5～3.5次，平均住院费用高达11 598元人民币，给患者和社会带来了巨大的经济负担。针对COPD的治疗，目前尚无根治方法，只能以控制病情、缓解症状和延缓病程为主要目的。近年来，延续护理作为COPD患者院后辅助治疗手段，得到广泛关注与研究，并取得了不错的应用效果。本研究就延续护理在COPD患者治疗中的应用进展进行综述如下。

1 延续护理的概念与发展

关于延续护理的界定，目前国内医疗系统尚无统一共识，仅仅限于模糊的认识与经验性的尝试。国外的一些医疗协会与研究者，对延续护理的定义做了各自的表述。例如，美国老年病协会将延续护理定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性[1]。Anderson等[2]关于延续护理，强调患者在不同医疗机构之间的有效照护，并加强医疗机构、服务提供者和患者之间的沟通与协调。Gulliford[3]认为不同级别医疗机构服务者之间的相互合作、协调和信息共享，可以为患者提供无缝隙连续服务。延续护理的定义尽管描述不一，但总体上是指对患者的护理在时间和空间上的延续，更强调医院、社区、家庭等不同医疗机构和场所间的协作，而实现对患者照护的连续性和一致性。

关于延续护理的研究，早在1947年美国宾夕法尼亚大学Forest Harriet等通过尝试建立医院和社区护理机构之间的协作，将对患者的照护从医院延伸到家庭和社区。从此，延续护理的理念开始得到研究与传播。自1981年开始近20年里，美国宾夕法尼亚大学护理学院Naylor等[4-5]在美国国立卫生研究院等机构的支持下开展一系列延续护理的研究，设计出一套成熟的延续性护理体系。2010年，Muir-Cochrane[6]开展了对老年患者实施出院延续护理的研究，取得了良好的应用效果。中国在延续护理方面的研究最早出现在20世纪90年代初的中国台湾地区。1984年，中国台湾地区成功大学附属医院针对患者出院后的护理服务，实施了系统性的探索，且成立专门机构拟订详实的工作流程，并交由专业医疗团队参与出院关护计划的制订及试验，让患者出院之后仍能得到专业、连续的护理照顾[7]。2001年，中国香港理工大学黄金月教授对糖尿病患者，从急性期过渡到亚急性期或由医院转移到家庭的过程中，进行了延续护理的研究，并取得了良好的应用效果[8]。延续护理在中国大陆自2008年开始受到广泛关注，相关研究逐渐增多，主要研究对象为慢性疾病患者，经过近10年的研究，延续护理对象范围得到进一步拓展，护理内容得到进一步充实，护理方式得到进一步丰富。

2 COPD延续护理的主要内容

2.1 肺康复

肺康复主要是以运动耐力训练为主，并结合戒烟、增加心理支持和营养支持等辅助手段进行治疗，效果显著。①运动耐力训练：主要包括以下肢运动为主的散步、慢跑、蹬车和上肢、下肢肌肉相结合的举重，频率≥3次/周，每次最好有护士监督指导。这些耐力训练对提高患者运动耐力、减轻呼吸困难和焦虑、降低再入院率具有积极意义[9-10]。②戒烟：有研究[11]显示，长年吸烟的老年人中约50%将发展成COPD，且80%～90%COPD患者的死亡原因与吸烟有关。戒烟能减慢COPD患者肺功能下降速度，延缓疾病进展，减少急性发作次数，降低COPD患者因呼吸系统疾病的再入院率及病死率。因此，戒烟对于COPD患者的预后延续护理起着至关重要的作用。③营养支持：COPD患者常伴有营养不良，在疾病进展期和急性加重期营养不良情况会更加恶化。增加COPD患者的营养支持是COPD治疗的重要手段之一。对COPD患者营养支持应遵循以下原则：满足患者对能量和蛋白质的需求，限制进行性呼吸肌消耗，减轻负荷，恢复呼吸肌功能。COPD患者食谱营养比例宜为碳水化合物占50%～60%，脂肪20%～30%，蛋白质15%～20%。此外，还应该指导患者养成良好的饮食习惯，均衡营养，总热卡的摄入符合实际需要量，少食多餐。

2.2 长期氧疗护理

氧疗护理是对COPD患者非常重要的非药物治疗手段之一。随着患者病情的发展，当出现慢性呼吸衰竭症状时，应给予患者长期氧疗护理，研究[12-13]显示，长期氧疗能改善慢性呼吸衰竭稳定期COPD患者临床症状，提高生活质量。对COPD伴随呼吸衰竭患者进行氧疗时，建议每天应吸氧≥15 h，以维持动脉血氧分压在60 mmHg以上或动脉血氧饱和度90%以上[14]，可有效降低患者的病死率。

2.3 用药护理

COPD患者的药物治疗主要以吸入疗法为主，长期坚持可延缓中、重度患者肺功能下降，预防急性加重的发生，降低死亡率。目前常用药物有支气管扩张剂、β-受体激动剂、抗胆碱能药物和皮质醇类等。尽管吸入疗法的安全性较高，但其不良反应同样不能忽视。例如，皮质醇类药物可能引起患者口咽部念珠菌感染、发声困难和中重度皮下出血[15]；β-受体激动剂的使用剂量过当，可表现为心动过速和高血钾[16]；抗胆碱能药物可能增加心血管事件的发生风险等[17]。因此，在对COPD患者进行用药护理时，应严密观察用药效果、预防不良反应的发生。

2.4 心理干预

心理干预是指应用支持性心理治疗对患者一些不良心理进行纠正，给予患者支持、疏导、安慰、鼓励。COPD患者普遍存在不同程度的不良心理状态，主要有抑郁、焦虑、孤独、自卑、无助感等。研究[18]显示，焦虑和抑郁的发生率最高，分别为9.3%～58%和10%～42%。这些负面心理与疾病交织在一起，严重影响了患者的生活质量及对治疗的信心和依从性。对COPD患者进行心理干预时，应客观评价患者的心理障碍状况，对于轻度患者进行适当心理干预，帮助患者树立信心；对于存在严重心理障碍的患者，除了给予必要的心理干预治疗外，还应服用抗抑郁药物，帮助患者有效缓解不良情绪。

3 COPD延续护理实施方式

随着现代科技的不断发展，特别是移动互联网和移动医疗的迅速普及，延续护理的实施方式得到不断丰富和扩展，主要包括传统模式和移动网络模式。

延续护理的传统模式主要包括以下几类：①电话随访：电话随访是指在患者出院后，护士会定期与其电话沟通并评估患者的情况，并根据评估结果对患者进行有针对性的指导，及时调整护理计划，一般为每周1～2次。②家庭访视：家庭访视一般与电话随访相结合来对患者进行延续护理。护士每月根据电话随访中患者遇到的问题进行针对性的家庭访视，对患者的家庭环境、康复情况等进行观察，并对患者进行现场面对面的交流和指导，增加患者的治疗依从性。③知识讲座：在延续护理期间，定期举办有关疾病知识及康复护理的知识讲座，并建立健康档案，发放健康教育手册，帮助患者了解疾病预防、药物治疗、饮食指导等在内的一系列疾病相关知识，不仅有助于及时解答患者的健康问题，为患者提供专业的健康指导，而且可以促进患者间的交流，互相鼓励，提高康复信心。

延续护理的移动网络模式是指护理人员利用移动互联网络和手机APP对患者开展延续护理的一种新形式。医护人员通过建立QQ或微信群，以群聊的方式解答患者的疑惑或发送健康教育知识及康复指导视频，更加方便、快捷地解决由于地域、时间等限制因素而造成的患者无法随时就医的问题。有研究[19]发现，基于互联网络的健康教育不仅可以通过影像、语音交流等方式生动形象的把相关疾病知识传授给COPD缓解期的患者，而且还能使患者从自身疾病需求出发，了解相关知识并学会解决疾病缓解期问题，接受度更高，应用效果更好。

4 延续护理在COPD患者中的应用

随着我国社会老龄化逐渐加剧，中老年COPD患者不断增加，再加上我国有限的医疗资源，大部分患者在出院时对延续性护理的需求量越来越大。吴晓冰等[20]对99名COPD患者进行延续性护理服务接受程度及需求的调查研究发现，约80%的患者对延续性护理服务部分或全部接受；延续性护理服务需求主要为生活照顾、专科护理服务、社区义工服务及特色医疗服务。尽管对COPD患者缺乏长期、规范、全程的管理，出院后患者的关护需求容易被忽视，延续性护理研究开展也相对不足，但我国护理研究人员也将延续护理在COPD患者中进行了大量应用，并取得了不错应用成果。

4.1 延续护理提高COPD患者自我效能感

自我效能感是指个体对自己能否在一定水平上完成特定活动所具有的能力判断、信念或自我的把握与感受[21-22]。COPD患者在治疗过程中的失败经历会使其产生消极情绪，影响疾病治疗信心和自我效能水平[23]。COPD患者的自我效能水平越高，其健康行为的采取、维系及努力程度越高，对病情的缓解越有利。因此，在对COPD 患者实施出院后延续护理计划时，应积极采取各种方法和措施来提高患者的自我效能水平。余艳等[24]对80例COPD稳定期患者进行延续护理干预的对照研究发现，干预3个月后，干预组患者的自我效能感高于对照组。董亚娜[25]对100例COPD稳定期患者进行延续护理的对照研究显示，对照组患者在出院时和出院3个月后自我效能量表得分显著高于对照组。延续护理提高患者自我效能感的原因可能是因为对患者出院后等延续性护理和健康宣教方式,能强化患者在院后康复过程中的自我管理, 提升战胜疾病的信心，在日常生活中表现更积极、更主动, 进而提高了患者的自我效能感。

4.2 延续护理提升COPD患者预后生活质量

调查研究[26-28]显示对COPD患者治疗的首要目的是在最短时间内缓解和改善患者症状，尽可能控制疾病恶化的风险，为患者预后病情康复和生活质量恢复创造有利条件。然而针对COPD患者预后生活质量的相关调查研究发现[29-30]，尽管患者的病情得到有效控制，但其生活质量普遍低下，多数患者表现出焦虑、抑郁症状，其中中重度COPD患者表现尤为明显。因此，对COPD患者出院后提供科学、合理与有效的延续护理，可帮助患者缓解病情，改善其生活质量。近年来，很多研究将延续护理应用于COPD患者预后生活质量的改善，取得了显著成效[31-32]。例如，张晓艺等[33]通过对66例COPD患者进行延续护理的对照研究发现，延续护理能显著改善患者的生活质量，提高患者的依从性。于美玲等[34]在对50例中、重度COPD患者进行延续护理干预研究时，发现延续护理能延缓中、重度COPD患者肺功能的下降，提高患者生活质量。延续护理能提升COPD患者预后生活质量，主要是因为延续护理中的健康指导能提高患者对于自身病情的认识，树立良好的生活习惯，提高治疗的依从性[35]；呼吸功能锻炼则可帮助改善患者自身体质，强化肺功能，既延缓肺功能退化，预防其他并发症[36]，还能帮助减少COPD急性发作的风险，为患者生活质量提升与改善奠定基础。

5 小结

我国在延续性护理方面的研究尚处于起步阶段，还存在很多问题亟待解决，再加上我国社会老龄化不断加剧，COPD患者众多，对延续护理的需求量较大，急需探索和发展适合我国国情的延续性护理实践模式。因此，相关卫生行政部门应加强对延续护理的支持力度，完善政策法规等相关保障机制；利用信息管理系统，实现对COPD患者转诊信息化，使患者在住院护理与出院护理都能享受到连续与一致的护理服务；通过构建移动网络信息平台，建立临床专科护士和社区护士组成的延续性护理团队，并加强护患沟通，共同制定个体化的延续性护理方案。