复杂主动脉夹层行腔内修复术加动脉旁路术患者一例的观察与护理

邹秋红，李海燕，钱火红，冯睿，冯家煊

(1.海军军医大学附属长海医院 血管外科，上海 200433；2.海军军医大学附属长海医院 护理部)

主动脉夹层是因主动脉内膜破损，血液经主动脉壁上的内膜进入中膜或中外膜交界处，形成主动脉真假两腔的一类疾病[1]。患者常出现胸背部剧烈疼痛，胸腹部脏器因假腔压迫而出现缺血症状，甚至在短时间内因主动脉破裂而导致患者死亡，病情十分凶险，早期手术可挽救患者生命。但术后早期患者病情多变，潜在并发症较多，严重时亦可危及患者生命。我院血管外科于2017年5月收治1例主动脉夹层患者，行腔内修复术后出现单侧肢体肿胀、颜面部肿胀伴呼吸困难、上下肢血压差大、舌根后坠等表现，又行动脉旁路术以分流主动脉内血液，经过积极救治与护理，患者转危为安，于入院后第20天康复出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

患者，男，66岁，自诉反复咳嗽20余天，计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查提示：主动脉夹层，破口位于左锁骨下动脉远端2 cm处，假腔远端位于左髂动脉，为进一步治疗，门诊拟“主动脉夹层、高血压病”于2017年5月3日收治入院。入院后护理查体示：右上肢血压132/56 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部可触及搏动性包块，双上肢皮温正常，桡动脉搏动可触及，双下肢皮温正常，足背动脉均未触及，尾骶部皮肤完整；采用长海痛尺[2]进行疼痛评估，评分为0分。完善术前常规护理，入院后第2天，患者在全身麻醉下行胸腹主动脉夹层腔内修复术。术中动脉造影发现胸主动脉扭曲明显，降主动脉真腔重度狭窄、假腔瘤样扩张，覆膜支架放置完毕后，再次动脉造影提示主动脉夹层隔绝良好(术中覆膜支架隔绝左锁骨下动脉)，双下肢皮温凉，颜色发绀，足背动脉未能触及。术后第4天，患者逐渐出现右侧肢体肿胀，右上肢收缩压明显大于右下肢(差值达30 mmHg以上)，颜面部及颈部肿胀明显，并伴随呼吸急促，呼吸26～28次/min，出现舌根后坠等情况。遂当日在急诊全身麻醉下行右腋-右股-左股动脉人工血管旁路术(二次手术)。术后血液检验结果提示：白蛋白30 g/L，血红蛋白90 g/L，国际标准化比值(international normalized ratio，INR)为1.3，凝血酶原时间(prothrombin time，PT)为15.6 s。术后皮下注射那屈肝素钙注射液抗凝治疗，口服华法林、阿司匹林肠溶片抑制血小板聚集，硝苯地平控释片、氢氯噻嗪片等降压治疗。动脉旁路术后患者双上肢皮温正常，桡动脉搏动能触及，患者右下肢血压为140～145/70～89 mmHg，下肢缺血症状明显好转，皮肤颜色及温度正常，足背动脉搏动能触及。右侧腹股沟切口敷料干燥，右侧肢体切口处、会阴部轻度水肿，右侧腋中线周围及右臀部可见大面积皮下淤血。术后20 d，患者病情平稳，2017年5月25日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 病情观察 此例患者主动脉夹层破裂口位于左锁骨下动脉远端仅2 cm处，如果夹层继续撕裂，可影响到左锁骨下动脉缺血，进而造成左上肢供血不足。此时如果选择左上肢作为测量血压的部位，则可能导致测得的血压值偏低甚至测不出，故术前测量血压的部位应该选择右上肢，以避免测量误差的影响。但同时仍需要监测左上肢血压，并与术后血压值进行对比。患者术前右上肢血压波动于132～167/56～92 mmHg，左上肢术前血压波动于110～92/50～54 mmHg，遵医嘱给予酒石酸美托洛尔片25 mg，口服，2次/d，以防止血压过高导致主动脉夹层撕裂[3]。由于此药物属于β受体阻滞剂，有负性肌力和负性频率作用，可使心率减慢、心输出量减少，故服用此药过程中需严密监测患者心率的变化。该例患者术后心率为65～80次/min，未出现不良反应。

2.1.2 安全管理 为避免患者因咳嗽刺激导致血压升高，防止主动脉夹层动脉瘤破裂，故需术前告知患者保暖的重要性，以防止感冒，并定时测量体温；同时，嘱患者睡觉时尽可能采取仰卧位及侧卧位，切忌俯卧位，以防止压力过大导致主动脉夹层破裂。患者外出检查时，需安排专人护送，并加用床栏。因患者有高血压病史，给予患者低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食；食盐<2 g/d，不包含食物内的氯化钠，禁食腌制食品，如咸菜、皮蛋、火腿、香肠及虾米等；脂肪含量<50 g/d，减少蛋黄、肥肉、动物内脏、动物脑等摄入，胆固醇摄入量应<300 mg/d。为避免患者因便秘导致腹压增加引起主动脉夹层动脉瘤破裂，嘱咐患者多食新鲜蔬菜水果及富含粗纤维食物，以保证排便通畅[4]。患者术前排便1次/1～2 d，无咳嗽等感冒症状出现，生命体征平稳，体温为36.0～37.0℃，未出现主动脉夹层破裂。

2.1.3 心理护理 入院后护士及时告知患者该疾病发病原因及危害，同时告知患者良好的情绪及稳定的睡眠对于疾病康复的重要性，以消除患者的紧张情绪。该患者腔内修复术前情绪稳定，但由于术后单侧肢体肿胀、颜面部肿胀伴呼吸困难等症状的出现，患者表现出焦虑情绪。医护人员与患者家属进行了充分沟通，告知家属手术已隔绝患者主动脉夹层破裂口，避免了患者主动脉夹层破裂的危险。术后患者出现肢体肿胀、颜面部肿胀伴呼吸困难等症状是由于其血管的生理异常所致，必须行动脉旁路手术才能缓解症状。在获得患者及家属理解和认可后，进行动脉旁路手术的术前教育，以帮助其树立再次战胜疾病的信心。

2.2 术后护理

2.2.1 肿胀和呼吸的观察 由于患者胸主动脉严重扭曲，腹主动脉存在严重狭窄段，加之腔内修复术中左锁骨下动脉被隔绝，使胸主动脉血液分流减少，胸主动脉的血流压力增大；而右上肢及头部静脉短期内无法满足回流需要，故大量血液淤积在胸主动脉内。因此，此例患者术后出现血流倒灌至胸主动脉，导致右侧肢体、颜面部及颈部明显肿胀。术后护士应抬高患者床头，垫高患者右侧肢体，以促进静脉回流、减轻水肿；同时，护士需定时测量患者颈围及臂围，做好患者右上肢皮温、颜色、皮肤张力等的观察。动脉旁路术后患者颈围由47.5 cm下降至43.2 cm，臂围由37.4 cm下降至33.5 cm，肿胀明显减轻，右上肢皮温、颜色正常。由于患者腔内修复术后颈部组织水肿，压迫气管，出现呼吸急促、呼吸频率过快、嘴唇发绀等缺氧现象，且长时间的缺氧导致支配舌头的肌肉软瘫，出现舌根后坠的现象。因此，术后护士需严密监测患者生命体征变化，重点监测呼吸、血氧饱和度等指标；观察患者有无嘴唇发绀、胸闷、气喘、呼吸困难等不适主诉；同时，在患者床尾备气管切开包、简易呼吸器等抢救用物。该患者行动脉旁路术后呼吸频率为17～20次/分，血氧饱和度为95%～99%，未再次出现嘴唇发绀、气喘、呼吸困难、舌根后坠等情况。

2.2.2 出血的观察 此例患者两次术中均静脉注射肝素钠注射液，以全身肝素化抗凝；且二次手术构建皮下隧道，进行人工血管旁路手术，对局部组织创伤较大；同时，此例患者术后使用多种抗凝药物，如抗凝药物皮下注射，1次/12 h；口服华法林抗凝；口服阿司匹林以抑制血小板聚集，以上多种原因均加大了患者术后出血的风险。因此，术后护士应密切观察患者局部伤口有无渗血、皮下血肿，观察患者有无出血倾向，尤其是消化系统、泌尿系统、皮肤黏膜、神经系统等。此例患者动脉旁路术后出现右侧肢体切口处皮肤及会阴部轻度水肿，右侧腋中线周围及右侧臀部大面积皮下淤血；凝血检查提示，患者行动脉旁路术前INR为1.0，动脉旁路术后INR为1.3～2.1，活化部分凝血活酶时间(partialthrom boplastin time，APTT)由术前的37.2 s上升至术后73.1 s。责任护士应注意观察患者术后伤口引流管是否持续通畅在位，观察引流液颜色、性质、量，在皮下淤青处做好标记，动态评估皮下淤血范围是否扩大，局部有无血肿；告知患者及家属局部皮肤避免碰撞或外伤，衣物应柔软，不可用力摩擦以免导致皮肤破损；护士在清除局部皮肤胶布痕迹时，注意动作轻柔；术后早期禁止热敷，以防止淤血范围扩大[5]。该患者动脉旁路术后伤口引流液逐渐减少，术后第1天为80 ml，术后第5天为5 ml，局部淤青范围无明显扩大；患者腔内修复术后血红蛋白为89 g/L，动脉旁路术后为90 g/L；腔内修复术后血小板为44～110×109/L，动脉旁路术后血小板为56～112×109/L。

2.2.3 下肢动脉血供的观察 此例患者行腔内修复术时选择股动脉做为导入动脉，术后容易发生动脉损伤、闭塞及血栓栓塞等，会导致急性下肢动脉缺血[6]。因此，术后护士要密切观察患者双下肢皮温、感觉、色泽的变化，触摸足背动脉搏动，并详细做好记录。若肢体皮温降低、颜色苍白、末梢循环不良，应及时报告医生，明确诊断后遵医嘱给予抗凝、扩血管药物等对症治疗。该患者主动脉夹层假腔累及髂动脉，术前有双下肢颜色发绀，足背动脉搏动未能触及、皮温低等下肢缺血表现，腔内修复术后右上肢血压为138～155/65～82 mmHg，右下肢血压为105～122/58～62 mmHg，右上肢收缩压明显大于右下肢(差值达30 mmHg以上)。腔内修复手术未能复通下肢血供，故该患者术后仍有双下肢颜色发绀，足背动脉未能触及。为了分流主动脉内动脉血，故二次行右腋-右股-左股动脉人工血管旁路术。动脉旁路术后患者右下肢血压为140～145/70～89 mmHg，下肢缺血症状明显好转，皮肤颜色及温度正常，足背动脉搏动能触及。

2.2.4 腔内修复术后综合征的观察与护理 腔内修复术后综合征亦称植入术后综合征，是指主动脉扩张性疾病行主动脉腔内修复术治疗后早期出现局限性主动脉周围炎性改变，以及短暂性发热、白细胞和炎性因子增高及凝血功能紊乱等一系列的临床表现[7]。腔内修复术后综合征的发生可能与覆膜移植物或手术创伤等因素相关[8]。该患者腔内修复术后体温为36.0℃～38.4℃；血红蛋白由入院时的157 g/L降至术后第1天89 g/L；血小板入院时为178×109/L，术后为44～110×109/L；而白细胞也有一过性升高。术后护士需严密监测患者的血液检验结果，遵医嘱使用激素类抗炎药口服，嘱患者多饮水并给予物理降温。此例患者术后血红蛋白低，遵医嘱给予红细胞悬液、血浆、冷沉淀静脉滴注，考虑患者血红蛋白低可能产生头晕等症状，护士需嘱患者以卧床休息为主；同时，向患者家属强调安全的重要性，加用床栏，防止患者跌倒。由于患者腔内修复术后血小板低，故护士需观察其有无出血倾向，包括泌尿系统、消化系统、全身皮肤及脑血管等。此例患者腔内修复术后1周，以上血液检查指标均有所好转。

2.2.5 并发症的预防与处理 脊髓缺血性损伤后引起的截瘫是胸腹主动脉夹层围术期罕见而严重的并发症。分析其原因可能是覆膜支架在隔绝夹层裂口的同时，也会隔绝供应脊髓的分支根动脉，从而影响脊髓供血，出现截瘫[9]。截瘫的临床表现为脊髓受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失等。该患者行腔内修复术中，在降主动脉先后放置34 mm×200 mm及37 mm×200 mm胸主动脉覆膜支架二枚，隔绝了整个胸降主动脉，可能会影响脊髓的血供，故术后发生截瘫的风险较大。为了预防截瘫的发生，护士需严密监测患者的血压，保持血压平稳，使其收缩压维持在140 mmHg左右为宜。血压过高易导致主动脉夹层再次撕裂或破裂，而血压过低易导致脊髓缺血引起截瘫。必要时遵医嘱给予脑脊液引流[8]。该患者术后双下肢感觉正常，活动可，反射存在，膀胱、肛门括约肌功能正常，无截瘫症状出现。

2.3.3 出院指导 此例患者动脉旁路术中采用人工血管，为预防人工血管内血栓形成，需长期服用华法林抗凝。由于华法林服用过量容易引起出血；而用量不足则起不到抗凝的目的。因此，在服用期间必须做好INR的检测，根据INR的数值调整华法林的用量。护士在出院前应做好用药指导，告知患者口服华法林时密切监测凝血指标中INR的重要性，务必严格遵医嘱及时抽血检测。在患者出院3 d后需抽血检测INR，以后每周定期复查，按INR数值调整药物剂量。如果INR为2～3，可改每周检测1次；如果连续3次以上每周检测INR为2～3，可改为每4周测1次。如果有一次INR>3，每天应当在当前口服药基础上减少1/4片，3 d后复查，直至数值达标后稳定剂量。如果有一次INR<2，每天应当在当前口服药基础上增加1/4片，3 d 后复查，直至数值达标后稳定剂量。