皮肤温度变化对截瘫患者下肢神经阻滞效果的评估价值*

王世禄，谢 海，马乃全，周 期，陈 立，符少川，顾颖红，金 辉，肖志博

海南医学院第一附属医院麻醉科 海口 570102

皮肤温度变化对截瘫患者下肢神经阻滞效果的评估价值*

王世禄，谢 海#，马乃全，周 期，陈 立，符少川，顾颖红，金 辉，肖志博

海南医学院第一附属医院麻醉科 海口 570102

#通信作者，男，1979年11月生，硕士，副主任医师，研究方向：疼痛，E-mail：hnxh2003@163.com

股神经阻滞；坐骨神经阻滞；皮肤温度；神经阻滞效果；截瘫

目的：探讨皮肤温度(皮温)变化对感觉缺失区域神经阻滞效果的评估价值。方法：选择择期行下肢肌痉挛松解手术的截瘫患者58例，在手术侧行超声引导下单侧股神经+坐骨神经阻滞，股神经周围注射2.5 mg/L罗哌卡因15 mL，坐骨神经周围注射5.0 mg/L 罗哌卡因10 mL。随机在两侧下肢股神经支配的股内侧肌区域、隐神经支配的小腿内侧区域、坐骨神经支配的股二头肌区域、小腿腓肠肌区域皮肤上各取一个测量点，记录注药前、注药后5 min的皮温。阻滞侧和非阻滞侧皮温变化值(T阻和T非)为注药前后皮温的差值，校准的阻滞侧皮温变化值(T校)=T阻-T非。结果：两侧各有232个测量点，T阻=-(1.8±0.5) ℃，T非=-(0.5±0.3) ℃，T校=-(1.2±0.6) ℃。其中阻滞侧202个点神经阻滞效果佳，30个点神经阻滞效果差。T校与神经阻滞效果呈较强的负相关关系(rS=-0.758，95%CI=-0.790～-0.572)。以T校对神经阻滞效果绘制ROC，则曲线下面积为0.912(95%CI=0.806～0.973)，诊断临界值为-1.2 ℃，此时的诊断敏感度达83.3%，特异度达81.7%。结论：皮温变化是评估皮肤感觉缺失情况下神经阻滞效果的有价值指标。

慢性截瘫患者在截瘫平面以下除了感觉、运动缺失外，常常伴有肌肉痉挛和自主神经功能失调，而紊乱的自主神经常对麻醉药物有过度反应，造成严重低血压、心动过缓、体温过低等，增加了麻醉风险[1]。区域神经阻滞能够有效预防自主神经反射亢进，而且超声引导的应用增加了区域神经阻滞的成功率，但是确定神经阻滞效果仍存在一定困难。近年来有研究[2-3]通过阻滞区域皮肤温度变化对阻滞效果进行评判。该研究通过观察下肢皮肤温度(皮温)变化对神经阻滞效果的反应性，探讨皮温测量的临床意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择海南医学院附属医院2016年2月至9月择期行下肢单侧或双侧肌痉挛松解手术的截瘫患者58例， ASAⅠ～Ⅲ级；58例患者中男34例，女24例，年龄29～64(43.0±15.8)岁，身高145～174(163.3±8.2) cm，体重39.5～68.0(52.9±16.1) kg。外伤性脊髓损伤51例，肿瘤性脊髓损伤6例，医源性胸髓损伤1例；颈椎受损8例，胸椎27例，腰椎23例；均伴有下肢肌张力增高、动态或静态肌痉挛。

1.2 麻醉方法 患者均未使用术前药，麻醉方法均采用股神经阻滞联合坐骨神经阻滞。患者术前禁饮食10～12 h，保持室温22 ℃，皮温测量过程中下肢保持裸露。心电监测及开放静脉通路后，静脉给予咪达唑仑1 mg、舒芬太尼5 μg，面罩吸氧。待患者安静入睡后，采用便携式超声仪(德国西门子ACUSON OMNI 1)进行引导穿刺。股神经阻滞(腹股沟入路)：患者平卧位，阻滞侧腿稍微外展，将高频线性超声探头(10～12 MHz)平行放置于腹股沟线中外1/3处，分辨股动脉、股静脉、阔筋膜和髂筋膜，在股动脉外侧及髂筋膜背侧识别股神经，于探头外侧1 cm处平面内进针，针尖方向与皮肤呈约20°角，超声直视下在股神经周围环形注射2.5 mg/L罗哌卡因(上海朝晖药业有限公司，批号:21305908)15 mL。坐骨神经阻滞(臀肌入路)：患者侧卧位，患肢在上，屈髋屈膝，将低频扇形超声探头(5～7 MHz)平行放置于髂后上棘与股骨大转子连线内1/3处，将探头平行向坐骨大切迹移动，分辨坐骨大切迹、梨状肌(患者小腿外旋鉴别)和位于梨状肌腹侧的坐骨神经，于探头内侧1 cm处平面内进针，针尖与皮肤呈约80°角并朝腹外侧，沿坐骨大切迹内侧缘穿过梨状肌，在梨状肌腹侧坐骨神经周围环形注射5.0 mg/L罗哌卡因10 mL。

1.3 皮温测量方法 将单侧手术患侧或双侧手术首先进行神经阻滞的一侧定义为阻滞侧，健侧或对侧定义为非阻滞侧。在两侧股神经支配的股内侧肌区域、隐神经支配的小腿内侧区域、坐骨神经支配的股二头肌区域、小腿腓肠肌区域皮肤上随机选取一个测量点，采用红外热成像测温仪(大立科技股份公司)测量皮温，每个点连续测量3次，记录平均值。记录注药前、注药后5 min的皮温，阻滞侧和非阻滞侧皮温变化值(T阻和T非)为注药后5 min与注药前皮温的差值，校准后的阻滞侧皮温变化值(T校)=T阻-T非。

1.4 神经阻滞效果评判 采用点痛觉试验(皮钳试验)在测量点测试。若两侧对应区域感觉相同、自主神经反应相近(血压变化率或心率变化率差异≤20%)为神经阻滞效果差，否则为效果佳。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0进行数据处理。绘制ROC曲线以分析T校对阻滞效果的诊断效能，计算曲线下面积(AUC)，寻找诊断临界值。对T校和阻滞效果进行Spearman相关分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 皮温变化和阻滞效果 试验中患者均未发生不良事件，无一例退出。阻滞侧和非阻滞侧各有232个测量点。T阻=-(1.8±0.5) ℃，T非=-(0.5±0.3) ℃，T校=-(1.2±0.6) ℃。其中阻滞侧202个点神经阻滞效果佳，30个点神经阻滞效果差。T校与阻滞效果呈负相关，rS=-0.758(95%CI为-0.790～-0.572)。

2.2 ROC曲线 以T校判定阻滞效果的ROC曲线见图1。AUC为0.912(95%CI为0.806～0.973)。T校为-1.2 ℃时，对阻滞效果评估的敏感度为83.3%，特异度为81.7%。

图1 以T校判定阻滞效果的ROC曲线

3 讨论

截瘫患者在截瘫平面以下除了感觉、运动缺失外，脊髓休克期后常出现肌肉痉挛和自主神经功能失调。由于脊髓接受的下行性抑制性冲动中断，自主神经过度亢进，脊髓损伤平面以下的皮肤或内脏受到刺激后会产生强烈的自主神经反射，导致交感物质释放，从而引发高血压、损伤节段以下血管收缩以及损伤节段以上压力感受器介导的反射性心动过缓和血管舒张[4]。此外，大部分患者存在慢性血容量减少，故常对实施的全身麻醉或椎管内麻醉有过度反应。各种因素引起的血液在体内重新分布最终会导致严重低血压、高血压、肺水肿、心肌缺血和颅内出血等并发症，增加了麻醉风险[5]。区域神经阻滞能够有效预防自主神经反射亢进，然而其阻滞效果的评判仍存在一定困难。有研究[6-7]发现阻滞区域皮温变化可以用于阻滞效果的评判。

该研究对皮温变化对神经阻滞效果的评判价值进行了探讨。研究中阻滞侧共选择了232个下肢皮温测量点，其中有30个神经阻滞效果差，与超声分辨率不佳或操作技术有关。从研究结果看，神经阻滞效果与对应区域皮温变化值呈较强的负相关关系；阻滞区域皮温变化对阻滞效果的评估有较高的准确性(ROC曲线AUC达0.912)，当皮温降低1.2 ℃时，对阻滞效果评判的敏感度和特异度分别达到83.3%和81.7%。Asghar等[8]发现手指皮温变化是预测锁骨下神经阻滞效果的可信赖指标，其评判的敏感度和特异度分别为92%和95%，其中第2、5指皮温变化的诊断临界值分别是0.74 ℃和0.87 ℃。van Haren等[9]通过对18例骨科足部手术患者行臀下入路坐骨神经阻滞，亦发现下肢皮温变化是评估神经阻滞效果的有价值指标，两者具有较强的相关性，其ROC曲线的AUC达0.859。虽然皮温诊断临界值因受环境因素、测量部位、测量方法和患者因素等影响有一定差别，但研究结果均提示皮温变化用于评估神经阻滞效果是一个有价值的指标。

当然，该研究存在一定的局限性。研究中诊断“金标准”虽是目前临床上截瘫患者神经阻滞效果判定最常用的方法，但带有一定的主观性。另外，部分高位脊髓损伤的患者常常出现40 ℃的高热或低于35 ℃的低体温等自主神经功能紊乱，对周围环境的变化丧失了自我调节和适应能力，所以非阻滞侧在受到伤害性刺激后的体温变化较大，研究中虽通过双侧皮温进行了矫正，以尽量减少误差，但误差不可避免。

综上所述，皮温变化对截瘫患者下肢神经阻滞效果的判断有较高的准确性，可用于临床阻滞效果的评判。

[1]KESIKBURUN S,E,et al.Ultrasound guided block of the saphenous neuroma following use of an AFO in a patient with paraplegia:a case report[J].Eur J Phys Rehabil Med,2014,50(2):197

[2]LANGE KH,JANSEN T,ASGHAR S,et al.Skin temperature measured by infrared thermography after specific ultrasound-guided blocking of the musculocutaneous, radial, ulnar, and median nerves in the upper extremity[J].Br J Anaesth,2011,106(6):887

[3]CALDER K,CHUNG B,O'BRIEN C,et al.Bupivacaine digital blocks: how long is the pain relief and temperature elevation?[J].Plast Reconstr Surg,2013,131(5):1098

[4]ASGHAR S,BJERREGAARD LS,LUNDSTR-M LH,et al.Distal infrared thermography and skin temperature after ultrasound-guided interscalene brachial plexus block: a prospective observational study[J].Eur J Anaesthesiol,2014,31(11):626

[5]YALCIN E,AKYUZ M,ILGU O,et al.Ultrasonographically guided obturator nerve block for bilateral adductor spasticity in a paraplegic patient[J].Spinal Cord,2014,52(Suppl 2):S24

[6]ASGHAR S,LUNDSTR-M LH,BJERREGAARD LS,et al.Ultrasound-guided lateral infraclavicular block evaluated by infrared thermography and distal skin temperature[J].Acta Anaesthesiol Scand,2014,58(7):867

[7]OZER AB,TOSUN F,DEMIREL I,et al.The effects of anesthetic technique and ambient temperature on thermoregulation in lower extremity surgery[J].J Anesth,2013,27(4):528

[8]ASGHAR S,LANGE KH,LUNDSTR-M LH.Blinded observer evaluation of distal skin temperature for predicting lateral infraclavicular block success[J].Anesth Analg,2015,120(1):246

[9]VAN HAREN FG,KADIC L,DRIESSEN JJ.Skin temperature measured by infrared thermography after ultrasound-guided blockade of the sciatic nerve[J].Acta Anaesthesiol Scand,2013,57(9):1111

(2016-09-05收稿 责任编辑王 曼)

Value of skin temperature change for nerve block effect assessment in paraplegic patients

WANGShilu,XIEHai,MANaiquan,ZHOUQi,CHENLi,FUShaochuan,GUYinghong,JINHui,XIAOZhibo

DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospital,HainanMedicalCollege,Haikou570102

femoral nerve block;sciatic nerve block;skin temperature;nerve block effect;paraplegia

Aim: To explore the value of skin temperature change for nerve block effect assessment in paraplegic patients. Methods: A total of 58 paraplegic patients underwent lower extremities myospasmolysis surgeries were selected. Ultrasound-guided unilateral femoral nerve block(2.5 mg/L ropivacaine 15 mL) and sciatic nerve block(5.0 mg/L ropivacaine 10 mL) were performed before operations. The temperature testing points were randomly selected in medial vastus muscle skin area innerved by femoral nerve, medial crural skin area innerved by saphenous nerve, biceps femoral muscle skin area innerved by sciatic nerve, gastrocnemius muscle skin area innerved by sciatic nerve from the two sides. Skin temperature was tested before local anesthetics injection and 5 min after injection. The skin temperature change(T) before and after injection was recorded. The block side adjustedT(Tadjust) was the difference value ofTbetween block side and non-block side.Results: There were 232 measurement points at each side,Tblock=-(1.8±0.5) ℃，Tnon-block=-(0.5±0.3) ℃，Tadjust=-(1.2±0.6) ℃. Nerve block effect of 202 points was good, and that of 30 points was poor.Tadjustwas negatively correlated with nerve block effect(rS=-0.758, 95%CI=-0.790-0.572). ROC ofTadjustnerve block effect was drawn, and the area under curve was 0.912(95%CI=0.806-0.973), the diagnostic threshold was -1.2 ℃, at this point,the sensitivity was 83.3%, and specificity was 81.7%.Conclusion: Skin temperature change may be valuable for nerve block effect assessment.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.03.015

*海南省卫计委科学研究项目 1601032021A2001

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