早期膝骨关节炎治疗的研究进展

褚东晓+王大伟+苏虔+易进

【摘 要】 膝骨关节炎多发于老年人，严重者多行手术治疗，中西医保守治疗效果不明显，轻中度膝骨关节炎多采用保守治疗，早期保守治疗能够明显改善患者临床症状，延缓病情发展，促进关节生理功能恢复正常，有些甚至避免后期手术治疗，且不良反应较少，安全性较高。因此早期膝骨关节炎的预防与治疗应当重视。

【关键词】 骨关节炎，膝；早期；治疗；研究进展；综述

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是关节软骨完整性及下骨板病变，从而导致一系列关节症状及体征的疾病。在全球发病率约4%～13%[1]，我国60岁以上发病率约60%。骨关节炎（osteoarthritis，OA）与心血管疾病及癌症被世界卫生组织并称为威胁健康的三大疾病。目前OA病因尚未完全明了，逐步明确因素包括生物及机械损伤因素，关节软骨形成病理变化，进而造成关节软骨破坏引起生物力学紊乱[2]。年龄、性别、体质量等因素与KOA发生密切相关[3]。早期KOA临床分期标准参照王亦璁主编的《骨与关节损伤》：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下樓或站起时犹重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，骸骨研磨试验（+），关节活动可，X线表现（0～1）。目前早期KOA以保守治疗为主，现将近年来的保守治疗方法综述如下。

1 运动疗法

运动疗法已通过国际循证医学论据的支持，因其操作便捷、无异常反应、能改善临床症状被人们应用与认可[4]。依据国际KOA治疗指南，运动疗法主要包含有氧运动、水中运动、肌力训练、神经关节促进法等[5-7]。秦大伟等[8]研究认为，运动功能锻炼在治疗早期KOA中起着重要的作用。锻炼的方法有按摩松解、无重力膝关节屈伸运动、直腿抬高及股四头肌力量训练等。余丽媛等[9]认为，股四头肌力量的减弱是KOA发病的早期症状之一，股四头肌的力量训练被证实对KOA的治疗有明显疗效，增强股四头肌的力量和耐力可有效减轻关节的疼痛。陈辉等[10]发现，运动疗法可抑制KOA患者关节滑液中肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、超敏C-反应蛋白和基质金属蛋白酶-3（MMP-3）的生成，从而减轻对关节软骨的破坏，延缓其退变的进程。王诗忠等[11]结合等长、等张、等速3种训练方法形成量化运动疗法，发现其可有效提高膝关节周围肌力、步幅、步速，从而改善KOA患者的膝关节稳定性。总体而言，运动疗法是通过患者自主运动进而促进关节血液、淋巴循环营养修复关节软骨，减轻关节疼痛及活动受限程度[12]。另外，太极拳、瑜伽等运动训练也引起一些临床研究者的关注。

2 中医治疗方法

西医治疗KOA的疼痛、关节活动改善有一定的局限，而中医药治疗本病历史悠久，有其独特的优势[13-14]。

2.1 中药内服治疗 KOA的中药内服治疗是以中医基础理论与中医内科辨证分析为前提进行的[15]。中医内服治疗往往简单有效，安全可靠，不仅改善了病情的严重程度，还能明显提高生活质量。李西海等[16]认为，风寒湿痹型KOA属本虚标实，以肝肾亏虚为本，风寒湿邪、痰瘀互结为标，基于其中医病因病机特点，该证的治则为扶正祛邪，扶正以补肾柔肝、强筋壮骨为主，祛邪以祛风除湿散寒、舒筋行气活血为主。独活寄生汤具有祛风湿、止痹痛、益肝肾、补气血之功。史彩萍[17]对90例KOA患者分型（包括瘀血阻滞型、阳虚寒凝型、肾虚髓空型）口服相应方药进行治疗，治疗后患者免疫力提高，白细胞介素（IL）-1、IL-6较前减少，总有效率达95.6%。

2.2 针灸治疗 针灸、针刀、针刺调节局部及全身气血，改善肌肉的紧张程度及炎症水肿，阻断KOA的病理进程，进而达到早期干预的目的。李卫东[18]运用拔河针刺手法辨证穴位治疗KOA，对比局部电针取穴，结果拔河针刺组疗效明显。小针刀对膝关节周围软组织的粘连与瘢痕有明显的松解与剥离效果，可缓解肿痛、改善关节活动度。丁方平等[19]对100例早中期KOA患者使用小针刀联合手法松解治疗，远期效果较明显。

2.3 推拿理筋 近年来患者越来越倾向于早期保守治疗甚至非药物治疗，推拿手法对KOA有显著的疗效[20]，其治疗KOA是中医骨伤的特有方法，效果已被国内外许多研究中心及临床观察试验证实[21]。叶枫等[22]运用筋骨并重的治疗思想，认为KOA病在筋骨而“筋主司一身之运动”，通过手法治疗达到减轻疼痛恢复关节活动的目的。吕亚南等[23]根据舒筋点穴手法调气、运气，以舒筋通络、解痉止痛，对“筋结”针对性处理的理论依据，通过点穴经筋疗法与普通推拿手法治疗KOA患者

60例，3个月后，两者均有效且点穴经筋疗法疗效明显。

2.4 外敷熏洗 中药外敷、熏蒸是通过热辐射与药物联合作用的治疗方法，两者共同作用于病变部位、穴位，从而达到行气活血、舒筋活络、利关节、止痹痛的效果[24]。秦双安[25]运用中药（补骨脂、肉苁蓉、伸筋草、防风等）熏蒸治疗KOA患者107例，2周为1个疗程，治疗2个疗程，总有效率为92.5%。张申尧[26]使用中药熏蒸+西药治疗KOA患者60例，2周为1个疗程，结果总有效率为93.3%，且并发症较少，说明中医熏蒸治疗KOA效果明显，可有效改进关节活动度与疼痛体征，并且预防并发症。

3 西医治疗方法

3.1 改善病情类 OA是关节软骨进展性损害为主的疾病，目前临床研究有许多改善病情的药物，常用的有氨基葡萄糖、透明质酸钠、降钙素等。

修复损伤软骨的常用药物有硫酸/盐酸氨基葡萄糖类，其中含有硫酸软骨素。硫酸软骨素是关节软骨的重要组成之一，通过增进软骨基质中胶原蛋白的生成速度，促使软骨中细胞产生蛋白多糖，从而抑制MMPs表达，以平衡软骨细胞的正常代谢，增加关节腔内关节液的含量，保护关节软骨，恢复关节功能。而且氨基葡萄糖是第一个被承认可以改变OA病情的药物，欧美许多国家把它作为OA治疗的辅助药物或老年人群的日常预防保健药物[27]。岑毅等[28]将150例KOA患者随机分组治疗，治疗组给予盐酸氨基葡萄糖胶囊，对照组给予双氯芬酸钠缓释片，8周为1个疗程，比较疗程后及疗程结束2周后的有效率。结果表明，盐酸氨基葡萄糖胶囊治疗KOA具有良好的疗效，且不良反应少，安全性高，适合长期服用。另外氨基葡萄糖清除自由基以达到抗炎的效果，缓解关节软骨的进一步损伤，改善OA患者病情及减慢病程，无明显毒副作用，也无直接镇痛作用，可长期服用[29]。endprint

玻璃酸钠是关节滑液的重要组成，可加快关节软骨组织修复，缓解滑膜炎性增生，润滑关节，缓冲压力，从而改善膝关节肿痛，恢复关节活动度。因此玻璃酸钠关节腔内注射在临床运用也很广泛。自1972年玻璃酸钠关节腔内注射治疗KOA以来，许多文献证实其对轻中度KOA有较明显的临床疗效[30]。KOLARZ等[31]运用透明质酸钠注射治疗OA患者108例，5周为1个疗程，进行1年的随访，发现其对患者关节疼痛改善明显，可以单一或联合应用，适宜临床推广。邱力奎[32]将180例KOA患者随机分成联合组（低强度脉冲超声+玻璃酸钠关节腔内注射）、单独脉冲组（低强度脉冲超声）、单独注射组（玻璃酸钠注入关节腔内），治疗5周，结果发现，玻璃酸钠关节腔注射是轻中度KOA的有效治疗方法，联合脉冲疗效更加明显。

降钙素是人体内部调节骨钙代谢和磷酸盐平衡的重要激素。多种临床试验表明，降钙素可抑制破骨细胞的活性，提高骨骼强度，改善骨质疏松，降低OA关节软骨受损程度，对下丘脑受体有较强镇痛作用，對防治膝关节内外翻及止痛起到重要作

用[33]。徐健等[34]治疗轻、中、重度KOA患者156例，对照组78例给予盐酸氨基葡萄糖，试验组78例加用降钙素，比较治疗6周、3个月的疗效，结果轻度2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）；中度试验组优于对照组；重度试验组3个月后有效，对照组无效。因此降钙素可作为治疗OA的辅助

药物。

3.2 改善症状类 关节部位疼痛是OA的主要症状，目前尚无完全阻断其病理进展的药物，治疗OA常用的药物有非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿片类镇痛药、糖皮质激素。

NSAIDs通过生成前列腺素、前列环素、血栓素从而达到解热、消炎、止痛的作用，减轻关节疼痛效果明显。临床中常常将其与缓解病情药物联合使用。张建环等[35]运用NSAIDs治疗OA患者189例，结果总有效率达94.5%。NSAIDs对胃肠道功能有一定的毒副作用，研究表明，每日服用NSAIDs约400～800 mg，心血管事件发生的危险较安慰剂组高约2.5倍，临床治疗过程中视病情具体用药。

4 中西医结合治疗

4.1 中药熏洗结合口服药物 中药熏洗选用具有祛风除湿、散寒止痛、活血化瘀的药物，通过熏洗，能够使药物直达病所，与西药联用效果满意。聂智兴等[36]运用口服依托考昔联合中药熏洗治疗KOA患者49例，与对照组单纯口服依托考昔比较，治疗组治愈率明显高于对照组（P < 0.05）。韩占国[37]运用中药熏洗联合美洛昔康治疗KOA患者125例为试验组，对照组口服美洛昔康片，结果试验组的总有效率为91.41%，明显高于对照组的71.63%。

4.2 中药结合关节腔内注射 关节腔注射可使病灶局部保持较高的药物浓度，减少中间代谢，持续而充分发挥治疗作用。邓鹏鹏等[38]采用玻璃酸钠关节腔内注射结合骨痹合剂口服治疗KOA患者

56例，结果总有效率为87.5%，优于对照组（单纯玻璃酸钠关节腔注射）的69.6%。雷寿斌等[39]采取试验组运用通络止痛散中药离子导入联合玻璃酸钠膝关节腔注射治疗KOA患者49例，试验组总有效率为97.96%，明显高于单纯采用玻璃酸钠关节腔注射治疗的81.63%。刘永裕等[40]给予治疗组KOA患者伤柏膏外敷结合关节腔玻璃酸钠治疗，对照组单纯玻璃酸钠注射治疗，治疗组疗效优于对照组，2组膝关节液IL-1、IL-6、TNF-α水平较治疗前均有所下降，但治疗组下降更为显著。说明中西医结合临床疗效明显优于单纯玻璃酸钠关节腔内注射治疗，值得临床推广。

5 小 结

综上所述，从目前发表的临床证据来看，保守治疗在KOA早期起着至关重要的作用，治疗及时妥当，可以有效遏制甚至逆转病情进展。但是由于对KOA病因病机未完全明确，虽然治疗方法多样，但是还没有一种单独疗法能够取得完全满意的效果。西医保守治疗方法多样，疗效不一，2种方法联合，对缓解症状和延缓病程有着很好的治疗前景；中医治疗也有着独特的优势，尤其是在延缓病程方面取得了一定成就。现在很多医院采取中西医结合治疗KOA，通过合理运用中西医多种方法，取长补短，发挥各自优势，其疗效已得到多数学者及患者的肯定。随着科学的进步和广大医务工作者的努力，一定可以在KOA的保守治疗方面取得重大的突破，使更多的早期患者及时延缓或逆转病情，恢复生活质量。

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收稿日期：2017-07-06；修回日期：2017-11-05endprint