新安医家叶天士《临证指南医案》吐血学术思想浅探*

★ 王炜 王茎

(安徽中医药大学 合肥 230038)

叶桂(公元1666年—公元1745年)，字天士，号香岩，别号南阳先生，祖籍安徽歙县，清代著名医家。叶天士位居清代四大温病学家之列，《临证指南医案》系华岫云收集叶氏晚年医案，分门别类集为一书，此书刊于公元1764年，后世常赞其“无一字虚伪，乃能徵信于后人。”吐血是指血从口中吐出，此病证名最早见于汉代张仲景的《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。中医学将吐血分为虚、实两种，认为该病的发生多因热伤胃络，或脾虚失摄，或胃络瘀阻等致血不循经，溢于脉外而成。《临证指南医案》所载叶氏医案甚多，笔者通过阅读《临证医案指南·卷二》，从医病之理、法、方、药四个方面分析总结，对新安医家叶天士治疗吐血的学术思想进行浅要探析。

1 辨证分型，细述医病之理

《临证指南医案·卷二》记载吐血的病案近两百余例，根据患者发病的病因病机不同，书中将病因概括为外因、内因、不内外因三种，详细指出外因以阳邪为主，阴邪较少，“若夫外因起见，阳邪为多，盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也。至于阴邪为患，不过廿中一二耳”。内因多因情志过激、劳欲过度引起，“若夫内因起见，不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也”。不内外因由饮食偏嗜，努力与坠堕所致，“若夫不内不外因者，为饮食之偏好，努力及坠堕之伤”。并依照此种思路，对医案条分缕析，据外因将病证分为外感阳邪所致的风、温、暑、热、燥以及阴邪所致的营虚、心营热等证。据内因将病证分为郁、怒劳血痹，肝气，劳心过度伤阳等证。于不内外因，将病证分为阴虚阳升、劳力伤等证，并在此基础上仔细阐述病证的机理。如：论述风温致吐血时，载道顾氏“初因风温咳嗽，震动络血”；论述营虚证时，记载陈氏“失患失血，复遭惊骇。平素有遗泄，独处呓语。是有形精血、无形神气交伤”；论述怒劳血痹，记载蒋某“宿伤，劳怒动肝”；论述阴虚阳升证，载道梅氏“性情过动失血，夫血贵宁静，不宜疏动，疏动则有泛溢之虞”。

2 通权达变，巧立医病之法

《临证指南医案·卷二·吐血》所载案例虽多，但叶天士根据发病机理的不同，灵活地采用相应的治法。如运用甘凉肃降法理肺卫，轻清滋养法治心营，以及运用柔肝育阴法，甘温培固法等等。此外，书中也多处体现叶氏治疗疾病时长于变通，虽遵循经书之理，却不拘泥其中；擅用经书之法，能不为其所困。如治疗劳伤中气虚证徐氏医案时，叶氏提出《内经》中“劳者温之”的“温”有温养之意，并非仅指用药时以性温热的药物居多。且提出治疗疾病需仔细甄别，不可不分病因病机，见血即凉，如“因积劳，久嗽见血，是在内损伤。先圣曰：劳者温之，损者益之。温非热药，乃温养之称。甘补药者，气温煦，味甘甜也。今医见血投凉，见嗽治肺最多。予见此治法，胃口立即败坏者不少”。也明确提出不可见嗽就止，如治疗某氏脾肾兼虚证时，曰：“俗医见嗽，愈投清肺滋阴，必不验效。此非少年情欲阴火之比，必当屏烦戒劳。”从中也可以探析出叶氏注重养胃的思想。叶天士治疗疾病时善于抓住主症，把握疾病的根本。如治疗阴虚阳升某氏医案时，载道“《内经》分上下失血为阴络阳络，是腑络取胃，脏络论脾。今饮食甚少，柔腻姑缓。上下交病，治在中焦。”故采用补脾健胃之法，达到了镇补脾胃，生气自充的功效。以及在暑热郁肺阻窍证中谈到江氏一则医案，患者因于六月初感受暑热，肺中吸入热气，表现为吐血，叶天士从气血相互依存的角度出发，认为血药属性多呆滞，强行止血并不能发挥作用，因此“议以气分轻扬，无取外散”。

3 博览众著，善选医病之方

叶天士少承家学，受其祖父及父亲的指导，他从小就自《素问》《难经》及汉唐宋诸名家著书，熟读经书，善学他人长处。在《临证指南医案·卷二·吐血》中可见多出体现。如：千金苇茎汤出自唐代孙思邈的《备急千金要方》，本为治疗肺痈而设，叶氏将其用来治疗医案中烟辛泄肺，酒热戕胃之类，达到“以薄味调养胃阴”的功效。叶天士在治疗吐血时，选方以仲景方偏多，如书中所载治疗胃阴虚证医案中，叶氏频频使用仲景所创的金匮麦门冬汤，医治劳伤中气虚证时所选方剂也大多是在仲景建中汤基础上进行加减，秉承仲景以甘温建立中阳的思想。叶氏受《仁斋直指方》“一切血症，经久不愈，每每以胃药收工”的影响，因此治疗吐血时，或养胃阴，或建中阳。与此同时，叶氏在临床上不仅善用古方，更注重服用时间，如书中载道医治阴虚证时，强调早服都气丸；记载治疗脾肾兼虚证某氏医案时要求早进都气丸，晚进归脾汤以平补脏真等。

4 归纳总结，擅立医病之药

《临证指南医案·卷二》中关于吐血的医案记载约两百余例，内容井然有序，这不仅因为叶氏医术高超，一定程度上也归功于他擅长在医案中进行归纳总结。如书中载道：“大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参、麦冬、桑叶、花粉、玉竹、川斛等类；治心营者，以轻清滋养，如生地、玄参、丹参、连翘、竹叶、骨皮等类”“若风淫津涸，加以甘寒，如芦根、蔗汁、薄荷、羚羊之品。若温淫火壮，参入苦寒，如山栀、黄芩、杏仁、石膏之品。若暑逼气分，佐滑石、鲜荷之开解。在营，与银花、犀角之清芳”等。 纵览《临证指南·卷二·吐血》，叶天士临床上治疗吐血证时，继承仲景建立中阳的思想，推崇缪氏治疗血证的理念，谨遵《内经》中所确立的疾病治则，强调不可见血止血以及见嗽即止，即医治吐血时并非单一的见血止血，要从病证之根本出发，进行全面有效的诊治。叶氏不仅完善了临床上治疗吐血证的体系，还对后世医家治疗吐血证起到了一定的指导作用。叶天士在实践中善于总结思考，创立新论，值得后辈中医不断学习。

[1]黄英志.叶天士医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:51-72.

[2]李时珍.本草纲目(金陵版排印本)[M].北京:人民卫生出版社，2004:574-615.