人际心理疗法对产后抑郁的治疗效果

刘嫣，齐伟静，胡洁

(河北医科大学 护理学院，河北 石家庄 050000)

产后抑郁(postpartum depression，PPD)是产妇一种常见的心理健康问题，给产妇及家人带来痛苦和严重的负面影响，受到了国内外学者的广泛关注。人际心理疗法(interpersonal psychotherapy,IPT)是由Klerman等[1]在1970年代发展起来的，起初主要用于门诊重性抑郁患者的维持性心理治疗。经过一系列临床随机对照研究[2-3]，证实了IPT对抑郁症患者治疗具有有效性，故该疗法逐渐成为1980年代以来最引人注目的心理治疗方法之一。它强调人际关系和社会因素在认识和治疗各种心理障碍(尤其是抑郁症)中的作用。目前，国外已有很多关于人际心理疗法对产后抑郁的疗效研究，IPT被证实是治疗产后抑郁很有效的最佳方法之一[4]。但在我国运用IPT来治疗PPD的应用还不够广泛[5]，因此，本研究旨在综述人际心理疗法对产后抑郁的治疗效果，希望能够对临床治疗有所帮助。

1 PPD的概述

1.1 PPD的流行病学及临床表现 据报道，我国PPD发生率为1.1%～52.1%[6]，欧洲国家为7.73%[7]，在亚洲PPD的发生率为3.5%～63.3%[8]。就国内而言，在上海，产后一周女性PPD的发生率是10.08%[9]，而在广州为27.37%[10]。对于产后抑郁症状出现的时间，国内外目前的研究结果众说纷纭。但可以发现，在产后的前10 d内大约有15%～85%的女性会有PPD症状，并且在产后第5天是症状表现最严重的时候[11]。如果女性在怀孕期间已经有抑郁症状，在产后2～6个月症状会越来越严重[12]。2009年，有研究[13]对成都市的三所妇产儿童医院的围产期妇女产前一周和产后一周的抑郁症状做对照发现，随着产前抑郁发生率的增高，PPD的发生率也越来越高。

患有抑郁症的产后妇女或者有PPD倾向的女性，时常表现为在情绪上起伏波动较大，对身边的事情非常敏感，时而激动，时而淡漠。此外，还会感到疲劳、食欲不佳、兴趣缺乏、易激惹、难以集中注意力、失眠、精力下降及哭泣等，严重者还会有自杀倾向[14]。在睡眠方面，睡眠障碍和抑郁症都是不良妊娠结局的危险因素，并且两个危险因素间可相互影响。因为产后伤口疼痛、婴儿的哭闹声、新角色的变化产生的抑郁情绪等都可能影响产妇的睡眠；而睡眠质量不高、睡眠不足等与产后抑郁有着直接联系[15]。有研究[16]证实，在围产期的一个重要但却经常被忽视的变化是睡眠障碍的增加，表现为失眠症状或睡眠质量差，最终导致的不良后果就是PPD的发生。

1.2 导致PPD的社会心理因素

1.2.1 导致PPD的社会心理因素较为宽泛 目前，在社会压力大、社会关系复杂的大背景下，关于PPD在社会心理学和生物学方面风险因素的研究越来越多[17]。生物学因素也是导致产后抑郁的重要因素，但是生物学因素，比如内分泌与神经递质的改变，一般是在产后一周以内有影响[18]，而产后一个月及后期影响因素重点关注社会心理因素而非生物学因素。性格趋于内向、产前有抑郁倾向、患有经前焦虑症、围产期的生活压力大、社会支持低、有生活矛盾、收入水平低、失业、初产妇、意外怀孕等是导致PPD发生的主要原因[19]。还有研究[20]发现，被诊断出PPD的女性，她们的婚姻状况、母婴关系、对丈夫的满意度、朋友关系与正常产后女性有差异，尤其是对丈夫的满意度这一方面，差异较大。此外，长期的应激状态、经济问题、住房问题、教育问题、文化问题等也会增加产后孕妇发生PPD的风险[21]。

除了以上因素，随着社会压力、社会关系的增多，产妇在产前母亲角色能力水平、是否做好做母亲的角色转换、做母亲的心理准备程度的高低都是影响产后是否发生PPD的重要因素。当产妇被诊断出患有严重PPD时，产妇很有可能与孩子隔离，这样会给母婴造成进一步的负性影响[22]。一项研究[23]结果发现，在性欲方面，患有PPD的女性与正常产后女性的差异有统计学意义(P<0.05)。此外，有家族焦虑史的女性与正常产后女性相比，在PPD的发生率上亦有统计学意义(P<0.05)。并且，在中国，受“坐月子”的风俗文化的影响，老一辈人认为月子期间不能洗头、洗澡、不能外出，在家也要多穿衣服等[24]；但年轻人越来越不能接受这些“陈规旧俗”，因此，常常发生矛盾，这也无疑是导致家庭关系紧张的重要原因之一。

综上所述，现有的关于研究产后抑郁的影响因素相对比较宽泛。

1.2.2 人际关系是导致PPD的重要社会心理因素 目前，在研究的导致PPD的众多社会心理因素中，人际关系是重要的影响因素之一[25]。在中国的文化背景下，人际关系问题越来越突出。人际关系是人们在交往中心理上的直接关系或距离。它反映了个人寻求满足其社会需求的心理状态。现今人们的社会关系很广泛，如夫妻关系、婆媳关系、母婴关系、朋友关系、同学关系、师生关系、雇佣关系、战友关系、同事及领导与被领导关系等。

1.2.2.1 夫妻关系 夫妻关系对婚姻幸福感影响比较突出[26-27]。新手爸妈在照护新生儿时会遇到很多问题，比如喂奶、洗衣服、购物、做饭等，有些照护措施需要学习，因此，若夫妻之间不能相互理解、分担家务，势必会出现生活矛盾[28]，但是有研究[29]显示，新手爸爸参与照顾新生儿会增加婚姻幸福感[30]。另外，夫妻之间不能进行有效沟通也会影响夫妻关系。卢天娇等研究[31]显示，夫妻性格是否相容也是影响夫妻关系的原因之一。

1.2.2.2 婆媳关系 婆媳关系与中国的本土文化有着很大的相关性。新婚夫妇生育之前，婆媳之间相处比较少，对彼此了解较少，但在“坐月子”这种文化背景下[32]，孩子一出生婆媳之间相处会增多，对于生活方式、育儿经验方面两代人的意见难免会出现不一致的现象。因此，婆媳之间能否和谐相处对产妇情绪的影响较大。

人际关系的处理涉及我们生活中的方方面面，若处理不当，会对人的情绪、心理造成一定的影响。因此，在众多心理治疗方法中，人际心理疗法逐渐引起人们的关注，一方面它已被证实对PPD有效[33]；另一方面该方法主要是通过改善人际关系来解决实际问题[34]，从而起到“对症下药”的效果。

1.3 PPD的治疗 PPD是可以治疗的产后并发症。有研究[35]指出，78名受试者在孕早期(妊娠前3个月)被诊断为抑郁，其中一部分患者接受了药物或心理治疗，还有一些患者未接受治疗。结果显示，前一组患者罹患PPD的比例为0，而后一组则高达92%，这说明在孕早期，若患者被诊断患有抑郁时，无论对其实施药物治疗还是心理治疗，对预防PPD都是有一定效果的。

PPD的治疗选择应视患者症状严重程度及其功能状态而定。对于轻中度抑郁患者，即症状不严重、没有狂躁、自杀、伤害他人等情况时，推荐采用正式的心理治疗，大部分为限定时间的结构化心理治疗，如认知行为治疗和人际心理治疗。若单独使用心理治疗未能缓解或者症状严重时，推荐抗抑郁药物治疗。临床上较常用的有舍曲林、氟西汀、西酞普兰等。

2 人际心理疗法

2.1 国内外研究现状和临床应用 国内外对采用心理学方法治疗产后抑郁的效果研究较多，但总体质量不高。首先，研究对象依从性不高，容易脱落，大样本的研究依从性相对更难把握，因此干预工作不容易实施；其次，研究中心理治疗师很少进行过严格的心理方法的专业培训，或者培训时间相对较短，治疗质量参差不齐；最后，目前国内外的治疗效果评估时间大概为产后3个月左右，后期随访工作欠缺，因此缺少对该方法治疗效果的后期追踪评价。人际心理疗法和认知行为疗法是临床上治疗产后抑郁的常用心理学治疗方法。有研究[36]指出，人际心理疗法相较于认知行为疗法有更值得推荐的意义，主要原因有以下几个方面：(1)在时间上，人际心理疗法干预时间较短，但效果显著；(2)在作用机制上，人际心理疗法主要针对的是人际关系。有研究[37]显示夫妻关系、婆媳关系、母婴关系对PPD的影响越来越显著；(3)人际心理疗法操作步骤比较明确，干预方法较统一；(4)人际心理疗法对实施人员的专业技术水平要求相对较低，因此在临床上容易实施和推广；(5)人际心理疗法的费用相对较为经济。

人际心理治疗可帮助孕产妇以积极的心态对待新角色，坦然看待角色转换中遇到的“得失”，提高处理新角色关系的能力，并建立处理好新角色关系的社会支持系统[34]。有随机对照研究[38]指出，采用人际心理疗法及传统方法对妊娠20～32周的孕妇进行产前教育干预，两组产妇在干预前后均填写贝克抑郁量表并在产后3个月进行抑郁评定，结果显示，干预组在干预后抑郁得分下降幅度显著大于对照组，且产后3个月干预组无一人发展为PPD，说明人际心理疗法从产前开始干预同样可以有效预防产后抑郁。

人际心理疗法不光可以对产前有预防效果，也是治疗产后抑郁的有效办法。有研究[39]发现，人际心理治疗组与对照组相比，治疗16周后，爱丁堡产后抑郁量表得分、贝克抑郁自评量表得分、汉密顿抑郁量表得分均低于对照组，说明人际心理疗法可以有效治疗产后抑郁。

2.2 治疗过程 人际心理疗法主要通过调整和改善人际关系来治疗抑郁。它强调抑郁是一种疾病，并非一种缺陷，并且明确该病是可以治愈的；强调人际关系问题与情绪之间的联系；并且通常将人际关系问题分为悲伤、人际冲突、角色转换、人际缺陷等4类来归类治疗。人际心理疗法通常为个体治疗，1次/周，每次50 min至1 h，分初期、中期、后期三个阶段进行治疗，为期12～16周。

2.2.1 初期治疗 该期可分为1～2次治疗。通过抑郁量表诊断疾病，将病因带入人际关系领域，回顾患者当前与过去的人际关系，并将这些关系与抑郁联系起来。心理治疗师与患者在治疗的过程中确定了在人际关系领域最重要的人际关系问题，并制定治疗目标。

2.2.2 中期治疗 该期可以进行6～8次的治疗。中期是人际心理治疗的重要阶段。心理治疗师通过与患者交谈来聚焦人际关系问题。一般产后的人际关系问题包括与爱人或家庭的冲突(人际冲突)、失去社会或者工作的关系(角色转换)、胎儿死亡或者重要亲人的去世(悲伤)。最终围绕治疗问题，与患者展开针对性的治疗方案。(1)悲伤。它是复杂、无法释怀的感情，通常是一个重要人的去世。治疗方法是帮助患者接纳情感，建立新的依恋。(2)人际冲突。它是患者与他人之间的冲突。治疗方法是协助患者调整交流方式、重新评估之间的期望值，从而减少人际冲突。(3)角色转换，即患者无法应付生活改变时，如地理位置改变、亲密关系的开始或结束等。解决办法是帮助患者放弃旧角色、协助患者表达感情，并寻找新的依恋或支持等。(4)人际缺陷，即社会关系有缺陷、不足。主要帮助患者学习新的社会技能，填补社会关系空白。

2.2.3 后期 该期为巩固治疗，展望未来，一般进行3～4次的治疗。(1)帮助患者减轻生活负担，增强独立性，并培养患者自我控制情绪的能力；(2)使患者认识到抑郁与人际关系的联系和自己容易受伤害的特点，从而避免诱发事件。

2.3 作用机制 国内外运用人际心理疗法对PPD的干预研究逐渐增多。研究[40]发现，在社会支持、母亲角色能力、心理健康、产后抑郁、情绪障碍等方面，人际心理疗法的干预效果明显，通过治疗患者可有效改善焦虑情绪、增强人际交往的能力。因此，该疗法被认为是治疗PPD的理想方法，因为它主要作用于个人的人际关系，尤其是有人际关系困扰的产后女性。有研究[41]证明，PPD的影响因素中比较突出的婚姻关系问题，人际心理疗法治疗PPD女性可以有效提高其对婚姻的满意度，帮助降低产后抑郁不良情绪。有研究[42]指出，进行来访者-治疗方法匹配，选择最佳治疗，不仅关注心理障碍的症状表现，还要考察来访者社会人口学特征、临床特征、心理特征对治疗的影响，更全面反映了心理治疗的实际过程，是个别化治疗的必然要求，对我国当前心理治疗研究和实践有重要借鉴意义。

【关键词】产后抑郁；社会心理因素；治疗；人际心理疗法

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.007

【中图分类号】R493

【文献标识码】A

【文章编号】1008-9993(2018)14-0027-04