零压力改良穿刺法在血液透析患者新动静脉内瘘穿刺中的应用研究

王佳宇,奚华芳,李云华,陈有维,濮新妹,顾晓琴,江韶华

(嘉兴市第二医院 血透室,浙江 嘉兴 314000)

持续性血液透析是终末期肾病患者赖以生存的重要替代手段之一[1]，而在血液透析中自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)已被证实是最好的长期血管通路，且通路功能直接影响患者的生活质量甚至影响生存率[2]。因此选择有效、安全的动静脉内瘘穿刺方法有着非常重要的临床意义[3]。好的动静脉内瘘穿刺方法不仅能减少动静脉内瘘穿刺的并发症，保持内瘘的完整性，延长内瘘使用寿命，从而建立一个有足够功能的血液循环通路是保证顺利进行血液透析和透析充分性的关键[4]。本研究采用零压力改良穿刺法，对患者的穿刺成功率、疼痛耐受率和穿刺点渗血发生率进行比较,取得了良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2015年6月至2017年1月，便利抽样法选取嘉兴市某三级甲等综合性医院行持续性血液透析并使用前臂新动静脉内瘘的患者60例为研究对象。纳入标准：年龄在20～80岁，病情稳定，神志清楚，无肢体感觉障碍，无其他精神疾病，智力及沟通正常者，所有患者新动静脉内瘘均在前臂，且内瘘成熟时间≥8周，静脉条件允许常规法穿刺者。排除标准：患者病情不稳，意识不清，存在精神类疾病或有老年痴呆、脑梗死、脑出血等影响智力、沟通及感觉者，动静脉内瘘不在前臂，且内瘘成熟时间<8周者。所有患者均清醒，具备正常沟通能力，自愿参加并签署知情同意书，并经过医院伦理委员会审核。本研究共纳入60例持续性血液透析患者，按照住院号末尾数字的单双号分为对照组和观察组，各30例。其中，对照组患者男18例，女12例，平均年龄(47.36±4.56)岁；治疗组患者男16例，女14例，平均年龄(48.04±4.25)岁；两组患者的性别及年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用香港瑞典金宝中国有限公司生产的金宝AK 96透析机，透析器使用金宝polyflux 14 L，穿刺针均使用日本尼普洛16 G穿刺针，采用前臂绳梯式取位穿刺，均采用全身肝素化透析。所有患者的新动静脉内瘘穿刺由具有熟练穿刺技术的护士进行。选取新动静脉内瘘穿刺开始4周内的穿刺次数为收集数据，所有患者进行3次/周透析治疗，4 h/次(由于新动静脉内瘘启用后首次和第2次的血液透析时间仅为2～3 h，不足4 h，治疗时间不均等，影响观察指标，因此两组患者均去除前两次的穿刺次数)，经统计用常规法穿刺及零压力改良穿刺法穿刺次数各为300次。

1.2.1 观察组 患者采用零压力改良穿刺法：采取绳梯式取位法，穿刺针注水后，在透析机停泵状态下与动脉端连接，并打开穿刺针夹及动脉端夹形成零压力(压力表压力测试为“0”)。以操作者左手示指、中指、无名指的三指合并指尖置于动静脉血管走向最明显段定位并用记号笔标记，常规消毒待干，右手拇指和示指持穿刺针，针尖斜面向右旋转45°，30°～35°角进针，见回血固定后即刻可开启血泵引血进行透析，过程中未给动静脉端任何压力。

1.2.2 对照组 患者采用常规穿刺法：采取绳梯式取位法，动静脉内瘘针预冲后夹闭并与夹闭的动脉端连接。以操作者左手示指指尖摸脉定位，常规消毒待干，右手拇指和示指持穿刺针，针尖斜面朝上，15°～25°角进针，见回血固定后再次连接动脉端，打开穿刺针及动脉端夹开泵引血，过程中当打开穿刺针夹时产生由正压到负压的过程，当打开动脉端夹时再次产生由正压到负压的过程。

1.3 观察指标 (1)穿刺成功率：穿刺成功率(%)=穿刺成功例次/总例次×100%。(2)疼痛耐受率：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[5]用于患者穿刺时疼痛的评估。方法是使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，3分以下为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～7分为重度疼痛，8～9分为剧烈疼痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛，疼痛评分在3分以下的为疼痛耐受，3分以上者为疼痛不耐受。评价者首先告诉患者VAS表的内容，让患者根据自己疼痛程度进行评分。疼痛耐受率(%)=疼痛耐受例次/总例次×100%。(3)穿刺点渗血发生率：穿刺点渗血发生率(%)=穿刺点渗血发生例次/总例次×100%。

2 结果

2.1 两组患者AVF穿刺成功率比较 观察组患者的AVF穿刺成功率为96.6%(290/300)，对照组患者的AVF穿刺成功率为80.3%(241/300)，两组患者AVF穿刺成功率比较，差异有统计学意义(χ2=39.3188；P<0.001)。

2.2 两组患者AVF穿刺疼痛耐受率比较 观察组患者的疼痛耐受率为95.6%(287/300)对照组患者的疼痛耐受率为74.0%(222/300)，两组患者AVF穿刺疼痛耐受率比较，差异有统计学意义(χ2=54.7292；P<0.001)。

2.3 两组患者AVF穿刺点渗血发生率比较 观察组患者的AVF穿刺点渗血发生率为4.3%(13/300)，对照组患者的AVF穿刺点渗血发生率为14.0%(42/300)，两组患者AVF穿刺点渗血发生率比较，差异有统计学意义(χ2=16.8340；P<0.001)。

3 讨论

3.1 可提高穿刺成功率，降低AVF穿刺血肿发生 目前临床上对于新内瘘穿刺非常重视，好的穿刺法能减少内瘘并发症，保护血管，延长内瘘使用寿命。本项研究中操作者在穿刺前以左手示指、中指、无名指的指尖置于动静脉血管走向最明显段定位并用记号笔标记后在行穿刺，相对常规法定位更加精确，一定程度上避免了常规法穿刺时因进针方向不明确所导致的穿刺失败，大大提高了穿刺的成功率。零压力是指首先穿刺针注水，在透析机停泵状态下与动脉端连接并打开穿刺针夹及动脉端夹后，泵前到穿刺针这一段充满生理盐水的管路中，笔者用连接测压计进行测压的方法进行测试后结果压力为零。新动静脉内瘘血管壁薄而脆，很容易形成皮下血肿的穿刺失败而影响下次穿刺。故用零压力的方法进行新内瘘穿刺时内瘘针对新内瘘血管壁的损伤减少，进针见回血固定后立即开泵引血，就减少了再次打开两个夹子时所带来的压力而引起薄而脆的血管血肿及渗出，提高了穿刺成功率，同时在穿刺中零压力也能减少患者疼痛感。本项研究中同时也发现了当穿刺失败刺破血管形成血肿时，可在最短时间内开启血泵以低流量回吸达到一定程度缩小血肿范围的目的。

3.2 可降低AVF穿刺疼痛程度，提高患者依从性 目前临床上三种动静脉内瘘穿刺取位方法用于血液透析患者穿刺,但绳梯和扣眼取位法穿刺应用安全性均优于区域取位穿刺法[6]。从临床运用来看扣眼法穿刺方式穿刺点固定，对患者的疼痛耐受度也好，穿刺区域小，但它易使血管形成瘢痕和动脉瘤，最后导致内瘘出现狭窄，影响血流量。绳梯式取位穿刺方式对血管壁损伤小也不易引起动脉瘤，但每次穿刺需要更换穿刺点，疼痛度极高不被患者接受。另有作者研究了针尖斜面向右旋转45°的穿刺方法，对于减轻穿刺疼痛有一定效果。因此本项研究的改良穿刺法中同时也采用了该方法再配合绳梯式取位零压力改良穿刺法穿刺，发现更加有效的提高了患者的疼痛耐受率，主要是进针角度旋转45°后，容易穿透皮肤及血管，缩短了穿刺针在皮下的机械潜行过程，致痛物质释放减少，患者疼痛度减轻[7]，从而增强了患者对绳梯法穿刺方式的依从性，达到有效保护动静脉内瘘的目的，也提高了患者对内瘘穿刺的满意率，研究认为[8]动静脉内瘘穿刺患者的穿刺疼痛强度与生活质量呈负相关，因此在持续血液透析中减轻穿刺疼痛，提高了患者生活质量。

3.3 可降低内瘘穿刺点渗血情况 使用改良穿刺法因针尖斜面向右旋转45°，使针尖对血管壁造成的创口与血管纵轴平行；而血管肌纤维的回缩力是向心垂直于血管纵轴，因此，在退针后不易渗血[9]。零压力改良穿刺法对持续性血液透析患者AVF穿刺中，能明显提高血液透析患者AVF穿刺成功率，有效减轻患者穿刺疼痛，减少渗血，减少对动静脉内瘘管的损伤，延长内瘘使用寿命，提高患者对动静脉内瘘穿刺的满意率。值得临床推广应用。

【参考文献】

[1] 吴新莲,唐业莹,杨慧.肱动脉直接穿刺在血液净化中心的应用和护理[J].内科,2011,6(4):387-388.

[2] Anonymous.III.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for vascular access:Update 2000[J].Am J Kidney Dis,2001,37(Suppl 1):S137-S181.

[3] 丁晓仙,郑丽俊,朱丽,等.2种穿刺针在血液透析患者内瘘穿刺中的观察[J].中国血液净化,2014,13(11):803-804．

[4] 张盛洪,周丽丽,翁子晋,等.头静脉-桡动脉内瘘阻塞的防治进展[J].中国血液净化,2004,3(7):394-396.

[5] 王世端,李瑜,王士雷,等.实用临床疼痛诊疗学[M].青岛:中国海洋大学出版社,2009:60.

[6] 乔静.不同动静脉内瘘穿刺方法用于血液透析患者效果对比观察[J].中国现代药物应用,2016,10(1):234-235.

[7] 徐同芬.浅静脉穿刺技术的研究进展[J].中国医药导报,2008,5(24):24-25.

[8] 龚丽娜,刘佳,严谨,等.穿刺疼痛对使用动静脉内瘘的血液透析患者生活质量的影响[J].中南大学学报:医学版,2014,39(12):1292-1298.

[9] 贾秀华.针尖斜面向左静脉直刺法穿刺效果观察[J].护理学杂志,2006,21(15):39-40.