下肢动脉硬化闭塞症的中西医研究进展

★ 黄浪浪 徐驲 刘中勇

( 1.江西中医药大学 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院 南昌 330006)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)指由于动脉粥样硬化造成动脉血管内膜增厚，导致血栓形成，使管腔狭窄或闭塞，引起肢体供血不足的慢性进展性疾病，临床表现为皮温降低、疼痛、下肢间歇性跛行、甚至发生溃疡或坏死等[1]。据流行病学调查[2]，本病在75 岁以上人群发病率高达 15%～ 20%，该病患者的年病死率为4%～6%。为诊治本病提供一些方向，现将本病的近几年发病机理及中西医治疗研究进展作以综述。

1 发病机理

1.1 西医发病机理 动脉粥样硬化的病变主要累及动脉内膜，其发病机制目前尚未明确，近年认为内皮细胞的损伤和炎症反应与动脉粥样硬化形成密切相关。内皮细胞的功能障碍，可使其通透性增加，血液中的血小板聚集、脂质沉积，导致动脉粥样硬化的形成。在内皮细胞粘附分子的作用下，单核细胞可粘附于内皮细胞表面同时进入内皮下，成为巨噬细胞，其吞噬脂质转变成泡沫细胞，是动脉粥样硬化早期病变的主要成分，而炎症介质可以调节斑块中巨噬细胞组织因子的表达 ,表明炎症反应在动脉粥样硬化中起重要作用。

1.1.1 CD40基因 近些年来的研究表明，动脉内膜的炎症损伤反应是动脉粥样硬化的主要发生机制，而CD40可以通过对MCP-1的表达，使中层的平滑肌细胞往内膜进行迁移，最后形成斑块；同时随着CD40的逐渐增加，使炎症因子的释放增多，导致了血管内皮的损伤，激活了CD40基因，加重动脉内膜的炎症损伤，最终形成动脉粥样硬化[3]。周玉斌[4]对201例下肢动脉硬化闭塞症患者及198例健康人运用reverse transcription-PCR 技术及 DNA测序法进行检测比较，结果提示CD40基因与下肢动脉硬化闭塞症之间具有相关性。

1.1.2 microRNA 近年来发现，MicroRNA 是一类非编码、小分子 RNA，全身约30% 的蛋白编码基因表达由其调控，microRNA的表达异常与各种疾病的发病相关[5]。microRNA表达具有空间特异性和时相特异性的特点。当有外界因素刺激时，动脉平滑肌细胞发生增殖、迁移，同时合成分泌大量细胞外基质等，可导致动脉管腔逐渐狭窄甚至闭塞[6]。有研究表明，microRNA 位于动脉平滑肌细胞之中，说明表达异常的 microRNA 主要通过调控动脉平滑肌细胞从而影响ASO发生及进展[7]。

1.1.3 巨噬细胞极化 临床研究发现，炎性反应对形成动脉粥样硬化起着重要的作用，而巨噬细胞是应对炎症反应的重要细胞，它具有防御、维持机体稳态和修复机体损伤的作用[8]。巨噬细胞包括M1和M2两种，在特定条件下，两种巨噬细胞可相互转化。 大量实验室研究表明M1巨噬细胞会加重炎症反应或组织损伤，使动脉粥样硬化加剧；M2 巨噬细胞可促进组织损伤修复，稳定斑块，减缓动脉粥样硬化的发生与发展[9]。

1.2 中医病因病机 下肢动脉硬化闭塞症是全身动脉粥样硬化在下肢局部的表现, 祖国医学无动脉粥样硬化这一概念，认为动脉粥样硬化属于“痰证”“瘀证”“脉痹”等范畴，此病多见于老年人。中医认为，肾主藏精，为先天之本，内寓元阴元阳，调控机体全身阴阳，使阴阳平衡；老年人肾气虚衰，阳气虚耗，无力温煦血液，可致寒凝血瘀；脾为后天之本，主运化精微物质，为气血生化之源，脾气虚弱，水谷精微不能化生气血，则无力推动血液运行，可致气虚血瘀；脾肾渐虚，无力运化水谷精微，聚湿为痰，可致痰阻脉络，血液运行不畅，气机不利，不能濡养化生，可加重气虚之症。即本病主要为“本虚标实”，“虚”为根本因素，“痰”“瘀”为其致病因素。

国医大师张学文认为《黄帝内经》中膏脂学说是本病发病的重要理论依据，膏脂是津液之稠浊者，若摄入过多，排泄失常，可使膏脂增多而为痰浊，痰浊阻于脉络，气机不利，久则瘀血内生，痰瘀胶结，留于脉道而发病[10]。刘中勇认为本病虚实夹杂，本虚在于脏腑功能受损，标实主要在于痰、瘀、毒，痰瘀毒搏结于脉道。临床上根据舌、脉及伴随症状，一般将脉痹分为寒瘀闭阻血脉型、痰湿瘀闭血脉型、热毒蕴滞血脉型、气虚血瘀阻脉型四型[11]。

2 中西医治疗研究

2.1 西医治疗

2.1.1 手术治疗 经过近几年的发展，由腹股沟区入路的经皮血管腔内球囊扩张术/支架置入术已成为治疗该病的首选。经皮血管腔内球囊扩张术(PTA)的作用机理是将特制的加压扩张球囊对动脉闭塞部位施以一定的压力，使动脉粥样硬化斑块压迫、紧缩，并将动脉粥样硬化斑块的内容重新分布。血管腔内支架植入术的作用机理是运用支架置入后向外的张力将撕裂的夹层压迫，同时固定在血管壁上。该手术具有微创，损伤小，保护侧枝动脉，治疗周期短及恢复快等优势。但该手术也有其不良并发症，如手术时可能会造成正常管腔的损伤，导致管壁的破裂和出血，严重的甚至会造成腹腔内的大出血。与此同时，远期可能会因支架置入导致内膜增生、血栓形成，使支架内再狭窄[12]。此外，腔内手术治疗还有动脉内膜下血管成形术，激光带囊导管和旋切导管、血管腔超声消融术和激光血管形成术等腔内机械性装置[13]。

2.1.2 药物治疗 下肢动脉硬化闭塞症的西医内科治疗主要是控制危险因素、抗血小板凝集、改善肢体缺血和溶栓。血小板可促进血栓形成，加重炎症反应，形成动脉粥样硬化，抗血小板药物如西洛他唑，可抑制血小板的激活，同时可以扩张血管平滑肌，还具有抗炎的作用[14]。改善肢体缺血药物如前列腺素类，可扩张血管，改善患者微循环，缓解局部疼痛。溶栓药物尿激酶可疏通血管、增加血流灌注，有利于损伤的内皮细胞的修复和斑块的稳定。

2.1.3 基因治疗 血管再生基因药物的主要作用机制是促进血管再生基因对血管内皮或肌肉进行转染，促进血管内皮细胞增生、移行,使新的血管生成，从而形成侧支循环来治疗血管阻塞部位以下组织供血[15]。目前纳入研究的基因包括血管内皮生长因子(VEGF)、肝细胞生长因子(HGF)和成纤维生长因子(FGF)等。VEGF主要由缺氧诱导因子-1α合成，当缺氧诱导因子-1α增加时，可激活VEGF编码基因，使VEGF合成增加[16]。HGF可通过对血管内皮细胞的基因表达，从而促进血管内皮细胞的增值[17]。FGF可调控骨髓间充质干细胞定向分化为血管内皮细胞，促进血管生成[18]。

2.1.4 自体外周干细胞移植 研究表明干细胞移植后可促进 VEGF 和 bFGF 等血管生成因子的分泌，从而形成新的血管，为缺血组织提供新的血供。有学者采用自体外周干细胞移植治疗经正规口服药物无效的严重的下肢动脉硬化闭塞症患者，结果显示其肢冷、间歇性跛行等临床症状均有明显改善，同时外周干细胞移植前后未出现并发症和不良反应[19]。

2.2 中医治疗

2.2.1 中医内治法 中医中药作为祖国的传统医学，在辨证论治方面，具有其独特的优势。它能够运用整体观，平衡脏腑的阴阳，协调五脏之间的相互作用关系；同时，它也能够辨证论治，因人制宜，注重个体，采取不同的治疗措施；它能改善患者的临床症状和长期预后，不易产生不良反应。

王军[20]认为本病为本虚标实，本病的病机应以气滞血瘀为主，治宜活血化瘀，温经通络，此外运用活血化瘀之品的同时注重运用破血虫类药物。以阳虚为主时，必用细辛等温热药物；久病致虚时，在活血药物之中应当加入黄芪等补气之品。秦学贤[21]将本病分为急性发展时期、血栓形成阶段，病情稳定阶段，疾病的后期三个阶段，同时将外科疾病治疗原则消、托、补运用其中。

喻文球[22]将本病分为3型：阳虚寒凝型，治以温阳散寒，活血通脉，当以温补脾阳为主；气血瘀阻型，治以活血通络，理气止痛；瘀热互结型，治以清热解毒，活血化瘀。喻老强调，补益气血和活血化瘀应当贯穿疾病的始终，并要兼顾脾胃。柴政[23]从痰瘀论治本病，认为本病无论由何种因素引起皆可导致痰瘀互结，痰瘀互结应为动脉粥样硬化之病机的关键所在，其运用痰瘀同治代表方桂枝茯苓丸治疗本病，疗效显著。王振强[24]认为斑块由痰浊产生，血栓由瘀导致，二者体现了“寒主凝滞”的特点。同时他认为随着疾病的发展，阳虚的症状会日益凸显，逐渐加重，后期则会合并多个脏腑的阳衰症状。因此，治疗时应注重阳虚和寒邪。

2.2.2 中医外治法 熏蒸疗法是中医学中古老而独特的疗法，熏洗疗法是利用电能将中药汤剂变为蒸汽，通过人体的汗腺、毛孔进入体内，达到活血化瘀、舒筋通络、祛寒除湿的作用。药物通过皮肤的吸收和经络的传导，可激发调节经络及脏腑功能；使肢端血管扩张，改善局部血液循环[25]。

2.2.3 针刺及穴位注射 有文献报道，针刺治疗前后下肢动脉血管内径、血流速度峰值，均有显著变化，且临床症状也有较大改善[26]。针刺具有低风险、低费用、高疗效等优点。周培娟[27]检索关于针刺和下肢动脉硬化闭塞症的相关文献，将本病的治疗方法大致分为温阳通络、活血化瘀和健脾利湿三大法。其中温阳通络法选用一些温补肾阳的穴位，活血化瘀法选用多气多血之经的穴位，健脾利湿法多以足阳明胃经及足太阴脾经穴位为主。

穴位注射是根据辨证论治，将小剂量中药或西药注入穴内的一种方法，具有改善机体微循环的作用。根据经络循行及腧穴的特性，主要选取髀关、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、委中、三阴交、悬钟、太溪、太冲、阿是穴等穴。谢牡丹[28]运用活血药穴位注射治疗43名下肢动脉硬化闭塞症的患者，其中显效32例(临床症状明显减轻，动脉斑块体积缩小50%以上)。

3 小结

随着本病的发病率越来越高，目前对 ASO 发病机制的认识还不够，近年来，出现了越来越多的有关动脉硬化相关的疾病研究，包括基因方面和细胞方面等，这为ASO的临床治疗提供了新的思路，但是缺乏足够的实验研究支撑。因此，在前人基础上更深入探索 ASO发病机制，从而为临床上运用新型药物治疗提供更明确的研究依据的形势依然严峻。

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