国外全科医学院校阶段教育对我国农村订单定向免费医学本科人才培养的启示与借鉴

李玉华，贾 琳，王振斌

(1．新疆医科大学研究生处，新疆 乌鲁木齐 830011；2．新疆医科大学第二附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000；3．新疆医科大学第四附属医院，新疆 乌鲁木齐 830000)

全科医学在国外发达国家多被看作基础医疗的代表，是现代基层社区完备的必要条件。本文探索了美国、澳大利亚、英国、法国等发达国家以及发展中国家古巴的全科医学院校教育阶段的培养特点，提炼先进经验和做法，并在适应我国国情的基础上进行借鉴和得到启发，为我国更好地推进农村订单定向免费医学本科生人才培养模式改革提供依据。

一、国外全科医学院校教育阶段培养特点

(一)美国。

美国医学本科生教育的培养目标是培养可以在毕业后接受专科培训的必需知识、技能和态度。美国医学生的课程分为基础医学课程和临床医学课程，分别在医学院和教学医院进行，与我国类似。目前，美国90%以上的医学院校为在校生开设全科医学课程，所有的医学生毕业前必须接受至少2周的家庭医学训练[1]，由于早期接触了全科医学，并产生了浓厚的兴趣，相当一部分学生毕业后申请全科医生住院医师项目，成为全科医生。以威斯康辛大学、哈佛大学联学院为例，第1学年和第2学年的课程中，安排有病人、医生和社会模块；第3学年和第4学年的见习和准实习中，均有社区和乡村诊所的内容[2-3]。

(二)澳大利亚。

由于全科医学教育的核心价值理念同时也是其他医学专业所需要，如医患沟通、人群健康服务、决策及处理不确定和复杂情况等，因此澳大利亚在本科教育中融入全科知识和技能培训，使学生对全科医学有基本的认识是医学本科教育的目标。医学生以选修或必修的形式学习6-8周的社区医学课程。以莫纳什大学为例，规定所有医学毕业生必须掌握全科医学基本知识、能准确描述全科医学基本原则、知晓全科医学与专科医学间本质差异、领悟全科医学“以患者为中心”的理念、理解家庭医生作为基层卫生保健守门人的角色等[4]。

(三)英国。

英国十分重视全科医学本科教育，目标是让医学生尽早了解全科医学基本知识，熟悉全科医生必备技能，初步形成全科思维。医学生在入学后通过选修课和必修课的形式进行全科医学的入门教育，以伯明翰大学医学院为例，社区医学的学习模块内容涵盖了沟通技能、临床信息获取、医学知识、基本临床技能、医学伦理、医生行为规范等[5]，除了理论学习，学校还会安排医学生到全科诊所参加8周的全科医学实践，从大一开始，医学生每周去全科诊所见习，通过实践潜移默化巩固全科医学在医学生心中的地位，深刻理解全科医学理念在维护居民健康中的重要作用，最后1年，所有学生被要求必须接受4-10周的全科医生理论强化学习，这一措施旨在提高学生的物理诊断和临床思维能力[6]。本科基础教育结束后，大约有50%的医学生经过毕业后教育成为全科医生，很多全科医生出自于牛津、剑桥等知名大学医学院[7]。

(四)法国。

法国的全科医学教育采取的是“高等教育模式”，通过法制化、规范化的高等医学教育制度实现。作为临床专科之一，全科医学的学制为9年，分为3个基本阶段：医学基础教育阶段(简称PCEM)、医学理论和临床知识学习阶段(简称DCEM)、全科医学教育阶段(简称TCEM)，体现了教育体系的完整性和连续性，毕业时授予医学博士学位，只有获得医学博士学位才有资格当全科医师。目前法国约有10万名医生，其中全科医生占总数的近一半，全科医生数量充足，各地区分布均衡。法国医学教育在初级阶段理论课程较多，逐渐增加实践课程的比例，最终过渡到完全以临床实践为主而理论课程为辅，这种理论与实践的紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识直接运用到临床实践中，有利于医学生构建完整的医学知识体系。

(五)古巴。

与其他国家不同，古巴的本科毕业生要先成为全科医生才有机会再次进入高校或研究机构学习其他医学专科[8]，因此，古巴临床医学本科培养目标是培养全科医生以及相应的基础临床技能，学制为六年，分为三个阶段：第一阶段是第1、2两个学年，主要学习基础医学课程，期间安排学生一周一至两次的家庭或社区诊所实践。第二阶段是第3-5学年，重点学习临床专业课程，此阶段注重理论与实践的结合，每天随病房医生参与病程记录和查房等临床实践活动。第三阶段是第6学年，在临床科室和社区综合诊所进行轮转实习，本科生毕业时，大部分学生已经具备一定的临床和社区工作能力。除了业务上的要求，古巴全科医生培养还必须有思想政治和职业道德方面的内容，符合“为人民的幸福而奉献”的职业要求[9]。毕业后经过两年的“社会服务”，医学生成为全科医生。

二、国外全科医学院校教育阶段人才培养模式的借鉴与启示

(一)统筹规划全科医学人才培养数量。

美、英、澳等国的医学生在完成学校教育进入住院医生培训阶段时，均分流为全科或其他专科等不同的培养方向，其分流比例根据社会需求动态调整。该模式的优势体现在：一是医学生毕业后的职业定位明晰，学生学习的目标明确，避免了未来职业发展的随意性；二是通过政府宏观调控，根据社会需求保证足够数量的卫生人员在基层服务[10]。在我国，专科医生数量仍然占绝对优势，而基层全科医学人才数量不足，质量不高，成为影响医疗卫生服务体系进一步发展的瓶颈，有必要借鉴国外经验，充分发挥政府调控作用，根据社会需求，统筹规划，加大全科医生的人才培养规模。

(二)理论课程综合性强，有利于学生自主学习能力的培养。

整合基础医学课程和临床医学课程是国外发达国家全科医学课程体系的鲜明特色，以法国为例，核心课程都是综合性的课程，具体以跨学科课程单元和系统课程的方式呈现[11]。由于没有统一教科书，一门综合性课程的学习需要查阅不同的理论书籍，并综合阅读、分析才能全面掌握课程内容，还有科研论文写作、医学文献分析等工具方法课程的设置，通过高强度的训练，医学生的阅读分析、批判性思维、科研思维、论文写作等自主学习能力大大提高。反观我国，以单一学科为单位的课程模式仍然占主导地位，填鸭式教学使得医学生处于被动接受知识的境地，医学生的自主学习能力、解决问题能力不足，尤其是农村订单定向免费医学生毕业后在农村基层卫生机构服务，工作中必须独当一面，自主学习能力的缺位必将影响未来的职业发展。“以问题为导向的学习”(Problem-Based Learning，PBL)是一种采用以患者实际问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学方法[12]，学生在实际社区病例中提出问题，分析问题，解决问题，激发主动学习的兴趣和获取知识的能力，有必要进一步推广和改进。

(三)理论学习与临床实践紧密结合，全程体现全科理念。

国外发达国家医学教育中，临床实践所占比重非常大。美国的医学院校教育前2年为基础课程，后2年为临床课程，临床理论和实践紧密结合，乡村地区家庭医生的教育计划要求学生必须在农村偏远地区的医院开展时间长短不一的实习或见习。澳大利亚医学本科阶段第1年学习医学基础课程，第2年学习临床课程，第3年为临床见习，第4年为临床实习，拟在农村和偏远地区从业的全科医生必须进行生每年2周的乡村实习。法国的临床实践则贯穿医学教育全过程。国外的医学生接触临床时间非常早，且随着年级增加直接接触临床的时间不断增长，这种理论教育与实践教育紧密结合的方式，使得学生能够将理论知识与临床实践融会贯通，有利于医学思维的培养，临床工作能力的提升，提高医学生的学习兴趣和学习效率。

美国等发达国家的全科(家庭)住院医生培训至少安排1年的时间进行其他各个临床专科轮转，形式与我国类似，但是理念差别较大。国外在其他专科的轮转是辅助性的，而不是目的，是作为增加全科(家庭)医生临床技能的手段。我国定向生培养在临床专科轮转学习的基础上，可通过长期穿插性社区学习模式增加社区门诊实践，使社区实践贯穿于人才培养的各个阶段，强化“六位一体”的多种常用技能的培养。

(四)加强人文素质教育，重视沟通技能培养。

医学的人文性是医学的本质属性，要求现代医学人才既要有扎实的专业知识，又要具有宽广的人文社科知识。哈佛大学医学院自1985年起实施“新途径(New Pathway)”课程计划，更加重视医学的人文性，在不同阶段分别开设“病人与医师Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ”课程，关注医患关系问题，毕业生的反馈，在处理有心理或精神问题的病人时更有信心[13]。美国对医学生沟通能力的培养十分重视，列为21世纪医学生教育课程重点加强的九项内容之一[14]。英国2009版《明日的医生》中指出医生不仅关注疾病，还应关注人群健康、流行性疾病、环境危害以及疾病可控、预防措施等；不仅要具备生物医学知识，还要知晓心理学知识、社会科学知识、人群健康和医疗保健促进等公共医学等知识；应具备良好沟通能力等[15-16]，显示英国医学教育从仅关注疾病到关注人的转变，注重全科理念以及人文素养培养。

在全科医学教育教学方面，目前国内各高校多数以五年制临床医学为蓝本，通过减少公共课程，增加全科医学课程培养全科医生。全科医学教育不应该是临床医学教学的简单转化，必须采用“生物—心理—社会”

医学模式的教育方式，融合临床医学、预防医学、康复医学及相关人文社会科学于一体，注重人文素质培养，以病人和家庭为中心培养真正的全科医生。

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