浅析民法总则视域下的自我决定权适用——以榆林产妇案的分析为视角

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(浙江宁波象山中学)

近日，有关榆林产妇跳楼自杀事件，引起了各界的关注，这其间的讨论有的关乎伦理，有的关乎法律。不得不说这些讨论都是非常有价值的，因为这是一场血的教训。尽管目前在死者家属和医疗机构方面各执一词，但是就基本事实而言，是比较清楚的：2017年8月31日晚，产妇马某临产时入住陕西榆林市第一医院，医院方面告知家属和产妇由于胎位原因不适合顺产；此间从监控视频可以看出产妇两次走出病房，请求自己家属同意自己剖腹产，但是没有得到应允，而后产妇在病房自杀身亡。逝者已逝，对此，笔者想以下三个方面说一说有关榆林产妇自杀的民法问题。

一、自我决定权是所有的民事主体的基本权利

所谓自我决定权严格意义上说不属于一个法律概念，但是涉及对此案的分析加上《民法总则》的出台，自我决定权可以被更深刻地用在此文中。字面意思就是自己对自己的行为以及行为所造成的后果有自己决定的自由。民事主体享有行使民事权利的自我决定权，是《民法总则》最新规定的权利。该法第130条规定：“民事主体按照自己的意愿依法行使民事权利，不受干涉。”这是我国第一次用民法基本法的形式，规定了民事主体享有自我决定权。这是一个非常重要的规定，也是民事主体享有的非常重要的基本民事权利。

自我决定权，作为民事主体对自己的具体民事权利的行使，进行自我控制与支配，使权利人针对自己的人格发展要求，做自己权利的主人，决定自己的权利行使，实现自己的人格追求。因此，自我决定权是权利人支配自己人格利益的一般性权利。《民法总则》把自我决定权的含义进一步扩大，概括成权利人对自己所享有的全部民事权利的行使，都具有自己决定的权利，大大的增加了自我决定权的适用范围，使这个抽象的权利具有了更重要的价值和意义。

自我决定权的基本内容是，权利主体对自己所享有的民事权利和利益，依照自己的意愿进行支配，按照自己的意愿行使，通过支配和行使自己的权利，满足自己的要求，实现自我价值。

对接到此案，患者作为民事主体，当然也享有自我决定权。实际上，自我决定权就是产生在医疗领域之中的。在21世纪刚刚开始的时候，日本的一个判例确立了患者享有自我决定权，医生未尽告知义务，使患者不能自主行使自我决定权，被判定为侵权行为，此后这种医疗领域的自我决定权发展到各国的法律适用。2009年，我国制定《侵权责任法》，就借鉴了这样的经验，在第55条规定：“医务人员在诊疗活动中，应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”这些法律规定，都规定了权利主体的自我决定权，特别是规定了患者的自我决定权。

在榆林产妇案中，医院在告知层面即患者的知情权保障层面没有问题，但是医院方面要求患者如果要施行剖宫产手术必须取得家属的同意和签字，那么由此看来就知道此时产妇本身的自我决定权并没有得到保障。

二、《医疗机构管理条例》第33条存在的问题

榆林产妇跳楼自杀，造成一尸两命的严重后果，在很大程度上归咎于《医疗机构管理条例》第33条规定。该条的内容是：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”在这三层意思的规定中，问题出在第一部分，即医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人的同意并签字。之所以做出“并应当取得其家属或者关系人同意并签字”的规定，主要考虑的是在疾病中，对于关系到自身的重大利益，患者有可能无法做出关键性的决定，因此增加了家属或者关系人同意并签字的要求。

这样的立法初衷，并不一定是不好，但是却违反了国家法律的规定，与上位法的规定相违背。首先就是《民法总则》第130条的规定，尽管在制定《医疗机构管理条例》时并没有《民法总则》，但是尊重民事权利主体个人的意愿，是我国民法的一贯原则。其实，《侵权责任法》第55条专门针对患者的自我决定权，做了更明确的规定，《医疗机构管理条例》第33条第一部分内容也与这一规定相违背。

现在的辩解理由，可以说《医疗机构管理条例》制定在前，《民法总则》和《侵权责任法》的规定在后，因此可以谅解《医疗机构管理条例》存在的问题。然而问题是，国家的民法基本法在做出了新的规定之后，国家行政法规却没有及时予以修订，使各地医疗机构仍然执行违背国家民法基本法承认和保护民事主体自我决定权规定的行政法规。这样，有关国家机关显然是存在失职的问题。这就形成了在国家民法基本法在确认民事主体享有自我决定权，他人不得干涉，以及确认“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意”的患者自我决定权的法律保护规定之后，医疗机构仍然要执行《医疗机构管理条例》的错误规定，不能够直接适用有关规定患者自我决定权的民法基本法的规定，仍然坚持必须经过患者的亲属以及关系人的同意并签字的做法。这就干涉了患者的自我决定权，侵害了民事主体的自我决定权。

这样的行政法规内容，必须立即进行修改，与其上位法即民法基本法的规定保持一致。

三、医院是否应否对患者负有安全保障义务

在说到对事件的后果承担责任的问题时，我的看法是：首先，死者的亲属拒绝产妇要求采取剖宫产手术生产的行使权利要求，尽管有《医疗机构管理条例》第33条作为依据，但是，仍然是违反国家基本法规定的行为，干涉了产妇的自我决定权，对于造成的产妇跳楼自杀一尸两命的后果，应当承担主要责任。如果死者的亲属能够在产妇强烈要求进行剖宫产的情况下，同意进行剖宫产，产妇绝不会因为疼痛以及绝望而跳楼自杀。因此，死者的亲属对其死亡的后果具有重大过失，承担主要责任是必然的法律后果。

其次，医院也应当承担一定的责任。这主要是考虑两个方面：第一，过于机械地理解和适用《医疗机构管理条例》第33条规定，不执行《侵权责任法》的规定，也忽略了《民法总则》对自我决定权的最新规定，其医疗行为具有违法性。第二，对于待产的产妇，医疗机构应当负有安全保障义务，应当进行特别护理，但是在这样的情况下，竟能够让产妇在产房里脱离医务人员的护理，从窗户上跳楼自杀，也具有过失。对此，《侵权责任法》第37条规定：“宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担赔偿责任。”《消费者权益保护法》第48条第2款规定：“经营者对消费者未尽到安全保障义务，造成消费者损害的，应当承担赔偿责任。”按照这样的规定，医院对于待产的产妇负有安全保障义务，没有尽到安全保障义务，造成了患者的人身损害，具有过失，应当承担责任。

四、医疗机构对于患者负有安全保障义务的不同程度

医疗机构对患者负担的中等层次的安全保障，是患者在医疗机构的住院部接受住院治疗。由于患者是在住院部接受住院治疗，因而医疗机构对于住院治疗的患者就负有较高的安全保障义务，不能因为由于自己的不注意，而使患者遭受人身损害。在这其中，还应当区分有患者近亲属陪护的住院治疗，与不准患者近亲属陪护的住院治疗之间的区别。如果有患者近亲属陪护，医院对住院治疗的患者负有的安全保障义务，应当适当降低；如果患者没有近亲属陪护，或者医院禁止患者的近亲属陪护，医疗机构的安全保障义务即须适当提高，应当尽到中等偏上的安全保障义务。

医疗机构对于接受特护或者接受手术的患者，应当负担最高的安全保障义务。因为在这种情况下，患者与其近亲属已经完全隔离，而且患者是在需要特别护理或者接受手术的特殊情况下，场所是特护病房或者手术室，完全处于在医疗机构的监控之下。在这种情况下，医疗机构必须采取一切必要措施，保证患者不因自己的疏忽而造成患者人身损害。通常认为，在这种医疗场所患者遭受人身损害，医疗机构就存在违反安全保障义务的过失；再根据不同的事实和证据，确定医疗机构违反安全保障义务的过失，是一般过失，还是重大过失。

在榆林市卫生和计划生育局公布的《关于榆林市第一医院绥德院区产妇坠楼事件有关情况的说明》中，确认此次产妇跳楼事件，暴露出了医院相关工作人员防范突发事件的意识不强，监护不到位等问题，就证明了上述相关判断是正确的。所谓的防范突发事件的意识不强，监护不到位，就是《侵权责任法》第37条规定的违反安全保障义务的行为。由此可见，我们的判断和榆林市官方的意见，是相互吻合的。

最后，综合全部情况，对于自我决定权的实现，对于上位法与下位法的冲突解决，对于医院的安全保障义务的探讨，本文提出以下几点意见：一是要严格尊重患者的自我决定权，尊重《民法总则》对于自我决定权的规定；二是要抓紧修改与《民法总则》所冲突的下位法，尤其是本文所探讨的《医疗机构管理条例》；三是严格落实医院的安全保障义务，加强医院的责任意识，加紧制定医院不同层级的安全保障规定。在定责方面，笔者认为死者的亲属对于造成产妇自杀身亡的后果具有重大过失，应当承担主要责任，医疗机构具有违反安全保障义务的过失，应当承担次要责任。

参考文献：

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[3]尹泉.基于告知义务预防和减少医疗纠纷[J].中国健康，2012，(04).