探讨创伤性髋关节骨折脱位的临床治疗方法及效果

杨新国，姜海，孙罡

（湖北省谷城县中医院，湖北 襄阳 441700）

0 引言

髋关节（Hip Joint），属于杵臼关节，由三分之二的股骨头与髋臼相对构成，呈现臼深特点，关节囊非常厚实、坚韧，周围覆盖着肌肉，髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡[1]。髋关节是一个较为稳定的关节，当其受到强大的外力冲击时才会造成股骨头脱位且合并髋臼或股骨头骨折，如果不能及时采取恰当的治疗措施，不仅会影响患者的髋关节功能恢复，而且有可能发生股骨头缺血坏死等情况，严重者甚至会造成患者终身残疾，从而给患者的生活、学习及心理造成不良影响[2]。为探讨创伤性髋关节骨折脱位的临床治疗方法及效果，现将我院收治的150例创伤性髋关节骨折脱位患者的临床资料报告如下。

1 一般资料

抽取的150例来我院骨科诊治的创伤性髋关节骨折脱位患者均经骨盆前后位X线平片及CT扫描明确诊断，且排除患有严重心肝肾肺等功能障碍者及患有凝血功能障碍者，其中男性88例，女性62例；年龄16～73岁，平均46岁；致伤原因有车祸伤76例，高处坠落伤46例，砸压伤22例，机器伤6例；合并有其他部位骨折23例，肝脾破裂4例，血气胸3例，颅脑损伤2例；根据Stward分型：I型27例，Ⅱ型34例，Ⅲ型69例，Ⅳ型16例，Ⅴ型4例（临床中根据患者的伤势情况及改良Stward的分类和StwardⅡ型分型标准将髋关节骨折脱位分为五个类型：Ⅰ型-患者不仅有股骨头脱位，且髋臼内有小游离骨折片；Ⅱ型-患者不仅有股骨头脱位，且髋臼内有大块的游离碎骨折块；Ⅲ型-患者不仅有股骨头脱位，且髋臼呈粉碎性骨折；Ⅳ型-患者不仅有股骨头脱位，且股骨头存在骨折；Ⅴ型-患者不仅有股骨头脱位，且存在髋臼及股骨头的骨折）；受伤至就诊时间：0.5h至2.5d。

2 治疗方法

（1）Ⅰ型、Ⅱ型61例患者采取了手法复位治疗，所有患者腰麻后，将屈髋屈膝作为顺股轴线牵引，待患者的髋关节复位成功后再进行骨牵引或皮牵引4～6周；（2）Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型89例患者采取了手术切开复位内固定治疗，全麻后，将手术入路选择在髋关节后外侧，首先清除较小的、不影响骨关节稳定的碎骨块，解除血管及神经压迫，减少损伤，然后采用松质骨和髌骨复位钳对脱位髋关节进行复位。对于复位困难者，在骨折缘部位进行钻孔，应用拉力螺钉固定髋臼骨折处，最大程度地恢复髋臼的解剖结构，让髋关节面复位，术后牵引6～8周；（3）功能锻炼：复位后嘱患者在牵引作用下，在床上进行抬臂、抬臀、股四头肌收缩锻炼；在术后第4周开始活动关节锻炼，并逐渐增大活动范围和活动量；在术后8～12周，进行负重锻炼。

3 结果

105例患者的骨折愈合时间为60～72d；随访1年，根据疗效评价标准，治疗恢复效果为：优秀85例、良好59例、可4例、差2例，优良率为96%。发生19例创伤性髋关节炎症、3例股骨头缺血性坏死、3例坐骨神经损伤。

疗效评价标准：优秀-患者自觉患肢无疼痛感，步态稳定，经骨盆X线平片或CT检查显示骨折愈合好，患侧关节间隙无狭窄、关节面无硬化等改变，患侧髋关节活动范围大于正常的75%；良好-患者自觉有轻微疼痛感，步态尚稳定，经骨盆X线平片或CT检查显示骨折愈合良好，患侧关节间隙轻度狭窄、关节面有轻度硬化改变，患侧髋关节活动范围大于正常的50%；可-患者经常会感到患肢疼痛，有轻度跛行，经骨盆X线平片或CT检查显示骨折愈合可，患侧关节面硬化、间隙狭窄，有骨赘形成，患者关节活动范围小于正常的50%；差-患者自觉疼痛感较严重，明显跛行，经骨盆X线平片或CT检查显示骨折愈合差，患侧关节出现畸形，呈关节间隙狭窄、关节面硬化等骨关节炎改变，或者股骨头脱位、股骨头缺血坏死。优良率=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%[3]。

4 讨论

髋关节骨折脱位是指股骨头后脱位合并髋臼和（或）股骨头骨折[4]，属于复合伤的一种，多是由打击伤以及交通事故伤造成[5]。常会伴有其他部位的骨折（特别是膝关节撕裂和髌骨骨折）及（或）其他脏器的损伤，还常会伴有闭孔神经、股神经、坐骨神经、圆韧带、血管及关节囊的损伤，因而往往致使多数患者在入院时处于极度疼痛或昏迷状态而不能配合医生的问诊。如果不能对其髋关节部位进行细致地检查，很有可能会发生漏诊而延误治疗，从而影响治疗效果[6]。临床中用于诊断创伤性髋关节骨折脱位的主要手段是骨盆X线平片和CT检查。骨盆X线平片作为诊断髋关节骨折脱位的首选检查方法，具有操作简便、价格低廉、无需特殊准备等优势，但其检查时易受多种因素的影响，且X线成像属于宏观整体成像，影像存在重叠现象，故诊断准确性存在一定误差，且不易观察骨折部位的细微改变。近年来，CT尤其是多层螺旋CT技术不断发展，其临床应用日益广泛，不仅可以明确骨折及脱位的诊断，还能够明确其程度、类型、周围有无游离碎骨快、周围血管神经等情况[7]，利用其强大的后处理功能，不仅能够明确骨折数目、部位、程度，还能够直观立体地显示出骨折端的旋转情况、股骨头的脱位程度、方向、骨折线的数目以及方向等，临床中将以CT检查提供的股骨头与相关结构位置关系的信息对髋关节骨折脱位进行分型，为临床制定治疗方案及评估预后提供有利的依据[8]。

经临床研究显示，早期明确创伤性髋关节骨折脱位的诊断并及时给予适当的治疗，能够显著降低股骨头缺血坏死和后期髋关节退行性变的发生率，因此，髋关节能否正确复位具有重要的临床意义[9]。以往临床中侧重于非手术治疗，即手法复位，有关临床资料统计显示，对于Ⅰ型、Ⅱ型患者，手法复位治疗能够取得较好的治疗效果；但是对于Ⅲ型、Ⅳ、Ⅴ型患者，手法复位治疗效果明显欠佳，且创伤性关节炎的发生率较高[10]。因此，根据患者创伤性髋关节骨折脱位情况，首先进行恰当的分型，然后再采取适当方法给予正确治疗，能够有效提高治疗效果。经有关临床资料统计显示，根据骨折分型给予手法复位或是切开复位内固定治疗的患者，不仅骨折愈合时间明显短于不分型而全部手法复位治疗者，而且其治疗总有效率及治疗满意度也明显优于不分型而全部采取手法复位治疗者[11]。

经临床研究显示，对于骨折移位超过3mm，且关节腔内存在游离碎骨块及出现股骨头脱位或半脱位，经CT扫描显示髋关节后壁骨折超过40%的创伤性髋关节骨折脱位患者，应及时采取手术切开复位内固定治疗。对于可疑存在坐骨神经受压迫和（或）坐骨神经发生断裂的患者，即便是不存在以上手术指征，也必须积极探查坐骨神经，且尽早进行手术切开复位内固定，同时采取神经松懈措施，才能促进髋关节功能及坐骨神经功能的恢复。手术切开时，首先要明确股骨头脱位有无对下肢内旋神经造成压迫，如有压迫则必须及时采取减压措施；其次应明确关节腔内有无异物，如有异物则必须给予清除处理，才能有效地维持头臼关系，复位后必须检查臀部有无血肿，如果有血肿则一定要采取清除处理措施，以最大程度避免血肿导致粘连而加重神经的继发损伤[12]。术后，必须采取有效的骨牵引措施，才能更好地加速关节囊的修复，减轻股骨头压力，促进局部血运的改善，降低股骨头

缺血坏死的发生率[13]。

无论采取手法复位还是手术切开复位，术后早期功能锻炼均有助于提高治疗效果。经临床研究显示，骨折复位后，患者在牵引状态下即可在床上进行简单的股四头肌收缩运动、抬臂、抬臀运动，不仅能够防止肌肉萎缩，还能够促进血液循环，有利于骨折的愈合；在治疗后的第四周，患者即可进行相关的关节活动，并可随着时间的增长适当地加大关节及骨折部位的运动量及幅度，从而有效地预防因长期卧床造成的创伤性关节炎或关节僵硬等症状的发生；在治疗后的第8～12周，患者可逐渐去掉拐杖，试探性地做些负重锻炼，不仅能够促进骨折的愈合，而且能够有效地防止股骨头缺血坏死的发生。

综上所述，根据创伤性髋关节骨折脱位患者的具体情况，及时采取适当复位方法给予正确治疗，并在早期进行适当的关节功能锻炼，能够显著提高患者的治疗效果。

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