1例胰十二指肠术后并发下肢深静脉血栓病人的护理

李 肖，唐娅萍

下肢深静脉血栓(DeepVeinThrombosis，DVT) 是指血液不正常的在深静脉凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍，是腹部手术后较严重的并发症，多见于下肢[1]，而由栓子脱落导致的肺栓塞更是致死性的并发症。胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)是腹部外科中最复杂的手术之一, 其手术切除范围大, 涉及大血管多, 重建吻合口多, 容易出现多种严重并发症[2]。我科于2017年4月9日收治了1例高龄胰十二指肠术后并发下肢深静脉血栓的病人，通过积极治疗护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患者，女性，77岁，因体检发现壶腹部占位10天余，于2017年4月9日收治入院，患者右眼自幼失明，既往无高血压、糖尿病病史，4年前因外伤后眼眶肿胀，长期自行口服阿司匹林、维生素C、尼莫地平4年。入院各评分为：Braden评分21分，DVT评分2分，NRS评分2分，跌倒评分40分。完善相关检查，于4月18日在全麻下完成胰十二指肠切除术，术中顺利，术后给予对症治疗及护理，严密监测生命体征及腹部伤口情况，患者病情稳定，切口愈合好，拟定于5月5日出院。出院当日护士晨间查房，发现患者左下肢肿胀，皮温较高，患者自诉有胀痛感，肢体感觉稍迟钝，测量腿围，左侧大腿围53cm(右侧45cm)，小腿围41cm(右侧34cm)，立即予以制动，行左下肢B超及静脉造影术检查，结果显示左下肢深静脉血栓形成。经会诊讨论后，于当日在介入超声引导下行腔静脉滤器置入+左侧髂股静脉成型+溶栓导管置入术，手术顺利，术后给予溶栓药物低分子肝素钙4100iu+生理盐水60ml和尿激酶注射液20万单位+生理盐水60ml以5ml/h静脉泵入，患肢制动，严密监测双下肢腿围及凝血功能变化。溶栓术后4天患者诉左侧腹股沟区疼痛，查体局部皮肤出现青紫，给予加压包扎后腹股沟区仍有痛感，皮肤青紫范围较前增大，累及大腿内侧和会阴部，考虑皮下出血，遵医嘱立即停止溶栓治疗，拔除溶栓导管，继续局部加压，患处皮肤交替使用喜辽妥涂抹以及硫酸镁湿敷等。一周后，患肢情况逐渐好转，皮肤青紫范围缩小，肿胀消退，可下地活动，下肢深静脉血栓得到有效治疗，病情稳定，于5月16日康复出院。

2 护 理

2.1 抗凝药物管理与凝血功能监测

2.1.1 抗凝药物管理 术后静脉输注药物现配现用，注意药物配伍禁忌；溶栓药物经溶栓静脉导管泵入，遵医嘱采用低分子肝素钙4100iu+生理盐水60ml和尿激酶注射液20万单位+生理盐水60ml各2组以5ml/h持续静脉泵入，用药过程中严密观察穿刺点周围、黏膜、眼底等有无出血倾向。

2.1.2 凝血功能监测 在使用溶栓药物期间要严密监测凝血功能情况，了解患者各凝血指标变化，如：D-二聚体、纤维蛋白原、血小板计数、抗凝血酶Ⅲ等等，通过这些变化，可见该患者抗凝因子减少，机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动。

2.2 血栓肢体护理 患者绝对卧床，患肢制动，抬高20～30°，以增加静脉回流，减轻水肿；患肢避免膝关节和髋关节屈曲，以防溶栓导管滑出或扭曲；每日3次测量双下肢腿围(大腿围：髌骨上缘10cm,小腿围：髌骨下缘15cm)，并做好记录；每班观察患肢皮肤颜色、温度以及足背动脉搏动情况，禁止按摩和热敷患肢，避免血栓脱落。每班定时协助患者轴线翻身，观察皮肤情况，避免压疮发生，骶尾部皮肤给予减压敷贴保护。

2.3 溶栓导管护理 导管采用螺旋固定法[3]将其固定在位，保持通畅，每4h采用生理盐水10ml脉冲式冲管，避免管道堵塞；观察穿刺点有无红、肿、热、痛等炎性反应，有无出血等不良情况；避免双下肢摩擦牵拉导管，保持穿刺点敷料干燥并定时更换；每次输入溶栓药物时严格无菌操作，避免导管相关性感染等并发症的发生。

2.4 患肢皮下出血的护理 患肢出现皮下出血后，立即停用抗凝、溶栓药物，并拔除溶栓导管，进行局部加压，防止血肿发生；同时外用硫酸镁和喜辽妥软膏，硫酸镁湿敷可以使肿胀部位异常增多的组织间隙液在短时间内吸出，减轻水肿对局部组织的损害[4]，喜辽妥软膏成分为多磺酸黏多糖，具有抗炎、促进血肿吸收、抑制血栓形成、改善局部血液循环的功能[5]；会阴部水肿除每天硫酸镁和喜辽妥交替使用外，还给予1:5000呋喃西林溶液冲洗，消炎同时保持外阴清洁；定期监测凝血功能变化；每日观察皮肤青紫范围有无扩大，有无水泡出现，有无皮肤溃烂等不良情况的发生。

2.5 腹部伤口及引流管护理 患者腹部伤口包扎好，伤口敷料干燥无渗出，每日3次使用红外线照射伤口，每次15min，以增强细胞活力，促进肉芽组织生长；患者术后留置胃管、尿管、腹腔引流管、T管各一根，各管道固定在位，引流通畅，注意观察各引流液颜色、性质、量，并做好记录。

2.6 并发症的观察和预防 腹部大手术后会出现多种严重的并发症，而由下肢深静脉血栓栓子脱落导致的肺栓塞更是致死性的并发症， 因此我们要密切观察患者的生命体征及病情变化，若患者出现胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等症状时，应立即报告医生给予对症处理。同时指导患者合理饮食，多吃高蛋白、高纤维、高维生素、低脂肪的食物，鼓励其多饮水，降低血液黏稠度，增加血流速度[6]，保持大便通畅，不可用力排便，避免腹腔压力增高，必要时可给予润肠药物帮助排便。

2.7 心理护理与康复指导

2.7.1 心理护理 该患者年龄大，对疾病知识了解不足，手术后伤口疼痛、管道牵引等诸多因素，使舒适度改变，加之术后出现静脉血栓，导致住院时间延长，患者难免出现烦躁、焦虑等情绪。护士要向患者及其家属耐心做好解释沟通工作，并根据患者的自身特点，制定出个性化的护理方案，缓解患者紧张、焦虑的情绪，使其积极配合治疗，增加战胜病魔的信心。

2.7.2 康复指导 血栓治疗好转后可先让病人在床上进行足踝部的屈伸、旋转等功能训练，增加腓肠肌泵的作用，促进下肢血液回流[7];遵医嘱每4h使用一次间歇加压仪，促进血液循环；下床活动时选择大小、松紧度合适的梯度弹力袜，松紧度以能放进一个手指伸入缠绕的圈内为宜，使用弹力袜时要注意观察患肢皮肤情况，休息时将弹力袜脱下，不可穿着睡觉，弹力袜使用时间建议至少在3个月以上。

3 小 结

在临床治疗、护理过程当中，要使深静脉血栓得到有效的预防及控制，就必须将DVT评估贯穿始终，从患者入院时的初次评估，到围手术期、术中以及术后康复等疾病转归的各个阶段，且是连续动态的，根据评估结果采取及时、有效的控制措施。在血栓形成后，选择合适的溶栓方案以及溶栓治疗过程中的观察及护理是关键。并发下肢深静脉血栓的患者，在治疗过程中我们不仅要严密观察术后伤口恢复情况，更要注意在溶栓治疗过程中患者有无其他并发症的发生，针对该患者出现的皮下出血情况，我们积极应对，适时调整治疗、护理方案，促进了患者康复。因此，在日常的护理工作中我们要特别注意高危人群，做好DVT风险动态评估，一旦发生DVT，应积极治疗，并根据患者实际情况制定个性化的护理措施，同时向患者及家属讲解相关知识，共同应对，促进康复。

[1]曹伟新, 李乐之. 外科护理学[M]. 第4版. 北京: 人民卫生出版社. 2008: 354.

[2]韩诗卉. 62例胰十二指肠切除术的护理体会[J]. 护理实践与研究, 2009, 16(6): 56-57.

[3]叶向红, 彭南海, 王新颖, 等. 介绍三种肠内营养管固定的方法[J]. 肠内与肠外营养, 2009, 16(2): 127-128.

[4]陆金华. 硫酸镁湿敷加保鲜膜外裹治疗静脉炎21例[J]. 现代中西医结合杂志, 2010, 12(6): 235-237.

[5]唐惠林, 翟所迪. 喜辽妥软膏防治微血管循环障碍效果的系统评价[J]. 中国循证医学杂志, 2010, 10(8): 946-951.

[6]寿月琴. 下肢静脉栓塞患者的护理[J]. 中国实用护理杂志, 2013, 29(6): 32-33.

[7]庄迎九, 褚永新, 田鹏. 溶栓导管接触性溶栓治疗下肢股青肿患者的护理[J]. 中华现代护理杂志, 2013,6(6): 1933-1935.