音乐治疗对颅脑损伤康复的进展

凌泽莎，薛 雪，李 蓓，阙方绪，白新刚，程 琪，刘建成，王文春，张安仁

1 音乐治疗概述

音乐治疗(MusicTherapy)是一门年轻的应用学科，涉及学科广泛，涉及心理学、医学、生理学、物理学等，应用领域庞杂，流派思想丰富。因此，就音乐治疗学的发展状况来说，目前还没有一个统一的学科定义标准。一方面是因为音乐治疗学毕竟是比较年轻的学科，另一方面还因为不同国家、不同民族的音乐治疗师，受不同的文化、历史、经济、政治、医疗条件等多方面因素的影响，加上各国专家开展音乐治疗的领域及治疗方法的不同，所以产生了不一致的定义。简单的说，音乐治疗就是运用一切音乐活动的各种形式，包括听、唱、演奏、律动等各种手段对人进行刺激与催眠并有声音激发身体反应，使人达到健康的目的。音乐治疗的最大优点就是无副作用，是一种非侵袭，非药物的治疗方法。

2 音乐治疗的原理

有关音乐治疗的原理普遍比较公认的学说有：(1)神经内分泌学说- 音乐通过听觉传导路传入大脑皮质相关中枢(经典认为位于右侧颞叶)，使局部皮质兴奋，并将冲动传至脑干网状结构及其他部位进行整合加工，通过传导纤维影响下丘脑、垂体等结构的内分泌功能，促使其分泌一些有利于健康的激素、酶等活性物质，调节局部血流量，提高细胞兴奋性，改善神经、心血管、消化及内分泌等系统的功能，维护正常生理节律和心理平衡。(2)共振学说— 音乐是一种和谐的声波振动，可使颅腔、胸腔、腹腔及其内部的脏器组织产生共振，进而影响人体的脑电活动、心律及呼吸节律等。亦有学者认为人体的各个细胞时刻都在进行着微小的振动，音乐作为一种外源性振动，可通过共振使这些细胞的振动更为和谐，产生类似细胞按摩的作用，调节了机体细胞的兴奋或抑制程度，最终达到改善人体功能的目的。

3 音乐治疗对颅脑损伤意识障碍患者的促醒作用

意识障碍是颅脑损伤后常见的功能障碍，也一直都是神经康复的难点，音乐治疗用于意识障碍的神经行为康复已有20余年的历史，音乐治疗在改善意识障碍方面有一定作用，因其简易、实用、有效等优点越来越多地被应用于康复治疗。Andrews[1]研究发现人的视觉工作主要是根据刺激物外形，意识障碍者常伴发较严重的视力受损，尽管大部分意识障碍者视网膜到视觉中枢感觉传导通路无异常，但也不能表明视觉功能未受损。许多意识障碍者由于视力受损对于视觉刺激无反应，失明在意识障碍中也常被漏诊，而大脑听觉加工过程与刺激形式相统一，这就使得音乐刺激更适合于意识障碍，然而绝大多数意识障碍都没有耳聋这一问题，如果有耳聋存在，那么在早期康复阶段通过脑干听觉诱发电位就可以排查出，通常接受音乐治疗者排除标准之一就是没有脑干诱发电位或弥散的δ活动，意识障碍者很少有听力受损，这就允许我们使用各种复杂水平的听觉刺激以促进其意识的恢复。NikolausSteinhof[2]在2015年将心肺复苏后所致缺血缺氧性脑病的无反应觉醒综合征作为纳入的研究对象，通过PET研究音乐治疗时及治疗后意识障碍脑的活动，通过PET观察发现音乐治疗组在音乐治疗后脑额叶、海马区、小脑区示踪剂显示范围进行性增多，而对照组，未接受音乐治疗，前后对比发现脑额叶、海马区、小脑区示踪剂显示范围进行性减少，音乐治疗对意识障碍者有促醒的作用，CastroM[3]研究发现音乐使意识障碍者的P300有明显增加，音乐可能是通过改变听觉皮层区及内侧皮层结构的功能连接而发挥作用的。音乐能激发重度颅脑损伤所致的意识障碍者脑功能连接改变促进意识恢复[4]。喜欢的音乐可增加颅脑损伤后意识障碍者的行为反应[5-6]，国内学者通过研究也证实音乐疗法对脑外伤意识障碍患者能更好地发挥康复促醒作用[7]。音乐可以丰富患者感知的外界环境，音乐治疗对于昏迷或无反应觉醒综合征患者来说是一项有用的治疗方法。

4 音乐治疗对颅脑损伤患者认知障碍的康复作用

颅脑损伤引起的认知障碍将影响患者参与社会活动和回归正常的日常生活活动。音乐作为一种强大的多模式刺激，将视觉信息、听觉信息、肌肉运动信息传输至脑特殊的网络区，该网络区由额叶-颞叶-顶叶组成，是人们所假定神经镜像系统，具有感知-运动的功能，音乐激活了脑相关区域发生神经重塑和神经形成，听音乐可以诱发大脑皮层及皮层下广泛活动[8]。听音乐可以激活大脑两侧颞叶、顶叶、额叶、小脑及边缘系统与注意、记忆、理解、运动有关的网络连接活动，音乐治疗可以激发无反应觉醒综合征对听觉及视觉信息的加工处理，激发无反应觉醒状态患者的大脑(边缘系统)神经网络及情感反应[9]。颅脑外伤所致的认知障碍通常与多巴胺系统受损相关，多巴胺水平与工作记忆、认知控制、注意直接相关。欢快的音乐可以激活多巴胺系统，使人产生愉悦的情绪，激活运动系统[10]。悲伤的音乐激活边缘系统及旁边缘系统，该系统是中枢感觉区域，而欢乐的音乐激活额下回脑沟及罗兰迪克岛盖(rolandicoperculum，语言的相关区域)反应工作记忆区，音乐广泛的激活了脑活动，促进神经的修复[11]，音乐可以改善脑损伤患者的认知功能。

5 音乐治疗对颅脑损伤情绪障碍的作用

颅脑损伤患者由于常残存着各种功能障碍，在较短的时间里不能实现生活自理，重返社会生活，常常出现焦虑、抑郁、淡漠等负面情绪，患有抑郁的颅脑损伤患者整体功能恢复的效果都不是很理想，抑郁可加重认知功能损伤[12]。音乐治疗对情绪有积极的调解作用[13]，可明显改善脑外伤患者的情绪[14]，NayakS[15]发现音乐治疗能改善患者情绪及行为，接受式音乐治疗即通过聆听特定的音乐以释放痛苦来调整身心，这种类型的音乐治疗，是在临床中使用很普遍的一种音乐治疗方式，它可能是通过音乐特效神经心理作用于感觉感受器(对神经传入 纤维抑制)，认知感受器(创造性想象及痛苦记忆释放)，情感因素(调整焦虑、抑郁、紧张、苦闷状态)，行为因素(肌张力减弱及精神发动性阻碍)以改善整体的功能情况。Fachner[16]利用神经影像学发现对抑郁患者经18周期的音乐治疗后，发现大脑功能有持续性改变，这些研究结果均证实音乐治疗对脑外伤焦虑-抑郁、情绪调节有积极的作用。KoelschS[17]研究发现音乐干预后，由下丘脑-垂体-肾上腺素轴分泌的与压力有关的神经化学物质：内啡肽、皮质醇水平明显减低。ThautMH[18]通过观察参与者的主观感受、生理反应、内分泌相关指标发现听音乐有减轻压力的积极作用，增加人的幸福感，维持健康的情绪，音乐可以促进大脑音乐感受区认知、情感、感觉运动功能重塑，其作用可以泛化到非音乐区。音乐治疗可改善认知功能，减少抑郁、焦虑情绪，保持稳定情绪。

音乐治疗对改善脑损伤患者的情绪、认知及独立生活能力有重要意义[19-20]，过去有关音乐治疗对脑损伤康复的研究不多的主要原因是音乐治疗是一种抽象的治疗方法，及人们并没有很好的理解音乐与脑损伤康复之间的关系。过去二、三十年神经音乐治疗及音乐认知领域的研究发现理解音乐需要脑的多个功能区参与，神经音乐治疗在治疗特定的认知障碍、情绪障碍、运动功能障碍方面已取得成功。在未来的研究中，我们可以通过脑功能磁共振图、脑电图、ERP，以及神经化学标志物如脑神经营养因子的变化研究以增加音乐治疗对脑损伤康复积极作用研究的可信度。音乐治疗对脑损伤康复有多重功效，音乐治疗是一种安全、有效、便捷、经济、无副作用的治疗方法，在多学科治疗促进脑损伤康复里，音乐治疗应该包含在其中，我们有理由相信未来音乐治疗及神经音乐治疗系统技术方法将成为脑损伤及其他疾病治疗的主流方法之一。

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