1例老年脑梗塞患者鼻饲反流误吸及护理干预探讨

张 琴，杨 伟，谭红菊

1 临床资料

老年脑梗塞患者常发生吞咽困难症状，在临床工作中经常采取鼻饲进行胃肠营养及给药，长期鼻饲仍可能发生返流、误吸，临床处理过程中需及时采取相应措施来规避风险。现报道1例老年脑梗塞患者鼻饲返流的病例，并结合相关文献进行分析，了解其基本规律，总结护理对策，及时进行护理干预，有效地降低了因返流误吸引发的相关并发症。

患者,男，88 岁，于2012年起多次在我院住院诊断为“肺部感染、腔隙性脑梗塞、脑梗塞后遗症、冠心病、2型糖尿病、痛风、类天疱疹”，近5年患者出现老年痴呆症状，生活不能自理，长期卧床，认知能力及语言表达能力下降，四肢肌力减弱，能轻微活动，不能主动翻身。 2016年 11月23日患者因“咳嗽10余天”入院，入院后给予抗感染、平喘、化痰、改善微循环、营养支持、营养脑细胞、营养心肌等治疗，病情时好时坏。2017年初患者反复出现喂食后呛咳，肺部持续可闻及湿罗音，于 2017年1 月31 日予以留置胃管鼻饲，在正确的实施鼻饲过程中，患者多次出现胃潴留及食物反流引起的呛咳，为了防止因食物反流引发窒息等危险因素，降低吸入性肺炎的发生率，我们采取了相应的护理干预措施，改良鼻饲方法，效果满意，总结如下：

2 误吸原因分析

2.1 基础疾病多，脏器功能减退 患者长期卧床，自主活动能力受限，依靠护理人员被动翻身，胃肠蠕动功能下降，导致胃排空延迟，易发生胃潴留，严重时引起食物返流导致误吸；患者健康状况差，病种多，病程长，病情复杂，反复并发肺部感染，痰多而黏稠，反复吸痰刺激引起食物返流导致误吸；患者年龄大，咽喉黏膜萎缩，喉的感觉功能减退，下食管括约肌松弛，防止胃食管反流的作用减弱，进一步增大鼻饲反流误吸的发生率。

2.2 护理认识不足 护士业务素质不高，对预防老年脑梗塞患者鼻饲反流误吸的护理认识不足，没有合理安排鼻饲与各项治疗和护理，鼻饲后进行雾化吸入、吸痰、翻身、叩背等各项操作，刺激患者引起呛咳、返流、误吸。

2.3 鼻饲体位不当 正确的鼻饲体位是预防误吸的关键。老年患者因食管下括约肌屏障作用减弱，增大了食物返流的机会。鼻饲时患者未取半卧位或半卧位坡度过低，不足30°，鼻饲后过早的采取平卧位，挪动患者，是引起胃内容物返流吸入的潜在危险因素。研究认为，降低反流、减少误吸发生的最佳体位是将头部抬高 30°的半卧位[1]，因此鼻饲时患者长期保持持续仰卧位或平卧位，大大增加了胃内容返流入呼吸道的机会。

2.4 胃管置入长度不足 胃管置入长度不足，按照教课书的要求，常规插管长度是从发际到剑突45cm～55cm，但一次性硅胶胃管第三侧孔距胃管前端约7cm～8cm，当我们按常规置管长度，此孔可能会位于贲门以上的食管内，行鼻饲时鼻饲液易滞留在食管内，当各种因素刺激患者时，滞留食管腔的鼻饲液易返流于咽喉部发生误吸，严重者窒息。研究认为，当胃管插入 55～65cm时，可准确监测胃内残留量，及时发现胃潴留；有效地降低患者返流、呛咳及误吸的发生率[2]。

2.5 鼻饲操作方法欠规范 鼻饲前未按常规抽吸胃液，未判断有无胃潴留，鼻饲量过多,引起胃潴留；鼻饲速度过快，引起消化不良而出现食物返流；鼻饲温度不适宜，引起腹泻。

2.6 缺乏鼻饲相关护理知识 患者家属及陪护缺乏相应的护理知识，患者因老年痴呆，生活不能自理，大部分是由陪护照顾，陪护频繁更替，整体素质参差不齐，对患者的关心程度不尽相同，缺乏鼻饲相关护理知识，鼻饲技术与经验不足。

3 护理干预

3.1 积极配合医生治疗原发病，控制肺部感染，积极给予抗感染治疗，给予雾化吸入、翻身、扣背、吸痰，加强医患沟通与合作，将各项治疗和护理时间合理的安排在鼻饲前进行，以免引起胃内容物返流。

3.2 优化鼻饲流程，根据鼻饲反流误吸的原因，在鼻饲准备阶段，及时清除呼吸道、消化道分泌物，保持呼吸道的通畅，建议吸氧 15～30min，保持口腔清洁无异味；每次注食前应回抽胃内容物，常规检查胃管是否在胃内，了解有无胃潴留及导管堵塞，如有胃潴留，可减量鼻饲或按医嘱加用促胃动力药，常选用多潘立酮，每次 10mg，鼻饲前 30min将药片碾碎后溶于少量温开水，从鼻饲管内注入，能有效预防吸入性肺炎的发生[3]；在鼻饲中及鼻饲后2h内不要行吸痰操作，以免因吸痰刺激患者产生剧烈呛咳，使胃内容物反流造成误吸，严重时导致窒息。翻身、拍背、体位排痰、功能锻炼等安排在鼻饲前进行，以免因体位改变及其他刺激引起胃内容物反流造成误吸。在鼻饲结束后，采用温水冲洗胃管，进一步清理口腔，鼓励及协助患者进行肢体活动，定期给予按摩护理。

3.3 改良鼻饲体位，正确的鼻饲体位是预防误吸的关键，患者在病情允许的情况下，可以取坐位或半卧位，抬高床头 30°～40°，选择舒适的体位并维持在坐位或半卧位状态下进行鼻饲，鼻饲后保持患者鼻饲时的体位60min左右再恢复原体位，有助于食物的消化吸收，防止因鼻饲后卧位改变引起食物返流造成误吸，减少误吸机会。

3.4 增加胃管置入长度，采用管细、质软及光滑的硅胶胃管。置管前，记录患者所需插入的胃管长度，并做好标记。置管后，班班交接，确保胃管位置的准确性，检查胃管是否固定稳妥，防止患者因翻身、烦躁等原因导致胃管脱落或移位。有研究发现，胃管进入越短，越易发生误吸。目前使用的一次性硅胶胃管第3个侧孔位置距离胃管前端长度约7cm～8cm，若按教科书要求的置管长度则第3侧孔位于贲门以上食管内，当注入鼻饲液时，易引起食物反流造成误吸，增加吸入性肺炎的发生率。为了预防食物反流，我们在教科书要求的置管长度基础上增加10cm，延长胃管深度至55cm～65cm，使距离硅胶胃管前端最远的第三侧孔进入胃体内，减少胃内食物反流引起的误吸及相关并发症。

3.5 根据患者的消化能力及返流情况，确定鼻饲量及鼻饲速率。老年人胃平滑肌随年龄增长而萎缩，胃动力不足，加上长期卧床，自主活动能力受限，依靠护理人员被动翻身，胃肠蠕动功能下降，导致胃排空延迟。因此，为了减少胃潴留的发生，应减少每次鼻饲量、减慢鼻饲速度、增加鼻饲次数。开始时宜清淡、少量，温度适宜，不宜过低，避免发生消化不良，鼻饲前可以将鼻饲液滴于腕关节内侧皮肤上，以不感觉烫为宜，鼻饲液温度保持在38 ℃～40 ℃，鼻饲量每餐不超过200mL，鼻饲速度30min～60min，少量多餐6～8次/d，每次间隔2～3小时。每次注食前回抽胃内残留量，若胃内残留量>150mL，则减少注食100mL；若胃内残留量 >200mL，则延缓注食，4h后再次回抽监测胃内残留量[2]。当残留容量在 150～200mL时，认为无胃肠蠕动，应禁食并及时告知医生处理[4]。如出现胃潴留，要及时分析原因，并记录潴留量。

3.6 选择合适的食物，患者因脑梗塞后遗症及长期卧床，易发生肺部感染、褥疮、高热、便秘、尿路感染等并发症，在食物配置的选择上注意富含蛋白质、各类维生素及热量、膳食纤维素等营养物质的补充。食物以流质均匀的营养液为主，如稠米汤、蒸蛋羹、菜汤、面糊、清鸡汤、清肉汤、鲜果汁、牛奶、豆浆等，避免进食不易消化的食物。

3.7 加强口腔护理，口腔是病原微生物侵入人体的主要途径，患者年龄大、意识障碍，长期不能经口进食，唾液分泌减少，细菌繁殖能力增强，口腔自洁能力下降，因此口腔分泌物中的细菌是引发患者吸入性肺炎的重要危险因素，为了降低吸入性肺炎的发生率，必须保持口腔的清洁卫生。根据患者情况，选择适合的溶液进行口腔护理2～3次/d，防止分泌物误吸引起吸入性肺炎。

3.8 积极进行健康教育，科学地指导陪护及家属，让其掌握鼻饲的有关护理知识。因患者家属及陪护缺乏相应的鼻饲护理知识，对其进行健康宣教和管理成为预防误吸的一项重要内容，护士要及时做好患者家属及陪护的心理疏导工作，尊重、关心、爱护患者，了解患者家属及陪护的感受，耐心细致的讲解置管的目的、方法，鼻饲过程中可能出现的一些异常症状及后果，正确的鼻饲方法及注意事项，使患者家属及陪护对鼻饲置管有一个全面的了解，提高患者家属及陪护的合作意识，减少误吸的发生，提高患者的生存质量。

[1]陈丽莉. 长期卧床老年肿瘤患者鼻饲体位与反流、误吸发生的关系[J]. 江苏医药, 2014, 40(10): 1161-1162.

[2]陈鸿梅, 邓丽媛, 王艳红, 等. 脑卒中患者胃管留置长度的循证护理实践与效果评价[J]. 护士进修杂志, 2014, 29(23): 2132-2135.

[3]钱卫玲, 倪桂珍. 多潘立酮预防老年脑卒中鼻饲患者吸入性肺炎效果[J]. 中国乡村医药, 2012, 19(3): 71.

[4]李亚轻. 重症患者强化肠内营养支持的临床研究[D]. 石家庄: 河北医科大学, 2013.