回盲部癌合并阑尾炎漏诊病例分析

刘学蓉

回盲部癌是指发生在回盲部的恶性肿瘤，与其它部位的肠癌相比相对少见,且早期症状不典型,很不易发现。发展至中晚期后，常出现定位不确切的腹痛，右下腹压痛明显，此时临床表现与急性阑尾炎非常相似,极易误诊为急性阑尾炎、阑尾穿孔或阑尾脓肿而手术[1]。由于术前没有充分准备，对术中意外发现的肿瘤处理易出现偏差，影响患者的治疗效果。本文回顾性分析我院近两年4例患者的临床病理资料，入院诊断均为阑尾炎，术后病理诊断为回盲部癌合并阑尾炎。探讨回盲部癌合并阑尾炎病例的漏诊原因及预防措施，现报告如下：

1 临床资料

病例1 患者男，62岁，右下腹疼痛15天。既往嗜烟酒40年，余无特殊。查体：T38℃，右下腹压痛，无肌紧张及反跳痛，血常规：WBC12.64G/L，N:78.5%，Hb115g/L。腹部B超示：右下腹异常回声，考虑阑尾炎，阑尾脓肿。术前临床诊断：阑尾炎，阑尾脓肿。

病例2 患者女，46岁，右下腹疼痛半天，加重1小时。自诉有“胃病”数年，自2年前偶感腹痛，半年前在外院诊断“阑尾炎”行保守治疗。查体：T38.2℃，腹部平坦呈板状，全腹压痛反跳痛，肌紧张明显。腹部CT示：膈下游离气体，考虑空腔脏器穿孔。术前临床诊断：急性阑尾炎伴穿孔。

病例3 患者女，69岁，持续性右下腹疼痛10天。查体：T36.6℃，腹部平软，中度压痛，轻度反跳痛及肌紧张。腹部B超示：阑尾区低弱回声，考虑阑尾炎，阑尾脓肿。术前临床诊断：阑尾炎，阑尾脓肿。

病例4 患者男，46岁，转移性右下腹疼痛3天，加重1小时。既往1年前有类似症状，治疗后好转。查体：T36.8℃，腹部平软，右下腹压痛，局部反跳痛及肌紧张明显。腹部B超示：右下腹回声不均匀，考虑阑尾炎。术前临床诊断：慢性阑尾炎急发。

2 结 果

4例均在拟行阑尾切除术中发现回盲部肿块，肿瘤可能性大，例2发现肿块附近肠穿孔。均行回盲部及部分右半结肠切除术，完整切除肿块及阑尾。术后病理诊断：4例肿块大体肉眼观均为溃疡型，例1例2为低分化腺癌浸及肠周脂肪及阑尾浆膜面，例3为中分化腺癌浸及肠周脂肪及阑尾肌层，例4为中分化腺癌(部分粘液腺癌)浸及浆膜层，阑尾未受累。4例中除例3外，肠系膜淋巴结均有不同程度的转移。4例阑尾均有不同程度的炎症改变。追问病史，4例既往均有不同程度的腹痛，排便次数增加，腹泻，便秘，便中带血、脓液或粘液等，病史数月至数年，均未引起重视，未作肠镜等检查。随访例2于术后1年死亡。

3 讨 论

3.1 发病机理 回盲部癌好发中年以上，目前病因未明确，但相关的高危因素与一般的肠癌相似：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食，缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品，缺乏适度的体力活动，遗传易感性等。

3.2 临床表现 回盲部癌早期肠道症状不典型，缺乏特异性[2]，发展后可出现排便次数增加，腹泻，便秘，便中带血、脓液或粘液等，时有腹痛，呈定位不确切的持续性隐痛，腹部肿块，中晚期可出现慢性低位性肠梗阻。肉眼观大体分为隆起型、浸润型和溃疡型，其中以溃疡型最常见，肿瘤向肠壁深层生长并向周围浸润。而前二者易引起梗阻和狭窄，相对较容易发现。本组均为溃疡型，发现时均已属中晚期。

3.3 诊断及鉴别诊断 回盲部癌早期症状不明显，临床很难发现，一般发现时均属中晚期。对有消化道症状的肿瘤高风险患者，肠镜检查并活检是确诊回盲部癌的主要手段。病理检查可鉴别回盲部炎症及其它良性病变(肠梗阻、肠套叠等)。

3.4 漏诊原因

3.4. 1回盲部癌常继发阑尾炎：回盲部癌可造成阑尾腔机械性堵塞，血液及淋巴回流受阻，引起阑尾炎性改变[3]。回盲部癌也可直接浸润至阑尾，造成阑尾腔狭窄或梗阻，引起阑尾炎性改变[4]。本组回盲部癌有3例累及阑尾。另外，回盲部肿瘤的生长可致肠腔压力增高，阑尾腔内压力也增加，引起右下腹疼痛等阑尾炎的症状。

3.4.2 患者缺乏必要的消化道疾病的知识，不注意早期就诊，或症状缓解后未复查[5]。追问病史，本组病例中均曾有大便异常情况，但均未重视，未做结肠镜检查，错过了早期诊断的机会。

3.4.3 临床医生经验不足及重视不够，缺乏对回盲部癌的认识，本组病例均未详细询问病史，仅凭主诉，症状体征及相关影像学检查，就做出阑尾炎的诊断。而急性阑尾炎又是外科最常见的急腹症，发病率可达10%，任何年龄段的人群都可能会发病，因此，一遇到转移性右下腹疼痛的患者，临床医生很容易先入为主的想到阑尾炎。特别是对于阑尾炎术后症状仍然出现或逐渐加重，腹部出现肿块的病例，不应只想到肠粘连或炎性包块，应考虑到术中漏诊回盲部肿瘤的可能[6]。

3.5 减少漏诊的预防措施

3.5.1 提高对回盲部癌的认识，保持警惕性。

3.5.2 对阑尾炎手术患者要注意探查回盲部肠道情况，避免二次手术的风险[7]。

3.5.3 重视询问病史，对有消化道症状的肿瘤高风险患者，肠镜检查并活检可及时发现回盲部癌，提高治疗效果。

[1]高兆亚等.回盲部癌误诊为“急性阑尾炎”——一个毋容忽视的问题[J].中华结直肠疾病电子杂志,2014年第5期：60-61.

[2] 张树军.回盲部癌并阑尾炎11例临床分析[J].河北医学,2008,14(3)：358-359.

[3]郑元正.回盲部癌误诊为阑尾炎32例临床分析[J].浙江医学,2012,34(23)：1918-1919.

[4]朱雪峰等.表现为阑尾炎症状的回盲部及升结肠癌诊断[J].中国社区医师.医学专业,2011,13(29)：112.

[5]邵荣金.回盲部癌误诊为阑尾炎11例分析[J].中国医药导刊,2010,12(9)：1541-1541.

[6]王程.5例回盲部肿瘤误诊分析[J].吉林医学,2011,32(12)：2496-2496；

[7]董书渊.回盲部肿瘤误诊为阑尾炎32例分析[J].河南外科学杂志,2015,21(3)：87.