多学科综合诊治模式中肿瘤内科医生专科培养的反思与探索

王 娴

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 310016)

一、前 言

尽管在肿瘤发病机制、肿瘤筛查和抗肿瘤药物等多方面均取得了长足进步，肿瘤发病率和死亡率依然居高不下[1]。近年来，针对肿瘤的多学科综合诊治(Multidisciplinary Team,MDT)模式逐渐在全球范围内推广。所谓MDT，就是指以病人为中心的多学科治疗模式，由多个相关科室相互协作，对患者诊疗决策，通过集体讨论的形式来制定最佳治疗方案[2]。早在上个世纪中叶，许多国际知名综合肿瘤中心就开始联合来自肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、病理科和放射科等科室的高年资医生，尝试对某一具体病例进行集体讨论，制定诊治方案。金显宅等老一辈肿瘤学家们在我国现代肿瘤学发展的起始阶段也就已经明确了肿瘤综合治疗理念[3]。随着各临床亚专科分工的日益精细化，MDT已越来越受到重视。然而，如何综合协调各临床亚专科专家意见，既参考专家共识又遵循个体化原则，提高MDT的综合效率，使患者获益最大化，成为肿瘤临床中的新挑战。

二、肿瘤内科医生的专科培训目标

MDT过程中多学科的整合和协调，被公认为是肿瘤内科医生义不容辞的责任。所谓肿瘤内科学，是指用化学药物、免疫治疗、靶向药物等方法来诊断、治疗和预防肿瘤(通常指实体肿瘤)的一门内科学亚专科[4]。肿瘤内科的范畴远远超过化学药物治疗。正因为肿瘤内科学在肿瘤临床中的核心地位，欧盟指令(EU Directive 2005/36/EC)于2011年将其正式纳入职业认证范围[5]。但在很长一段时间内，我国大多数综合医院中，并没有肿瘤内科，却有化疗科，以为化疗科就是肿瘤内科，从而忽视了肿瘤康复、肿瘤预防等肿瘤处理中的重要环节。

肿瘤内科学在肿瘤临床中的核心作用，不仅仅是因为肿瘤内科医生往往是同患者接触时间最长的专科医生，更是因为肿瘤内科医生的职责就是提供包括化疗药物治疗、细胞免疫治疗、分子靶向治疗、康复支持治疗以及肿瘤预防等在内的全方位高质量服务；同时结合最新分子肿瘤学研究进展来开展临床转化研究和不同级别临床试验。因此，一个合格的肿瘤内科专科医生需要具备扎实的专科技能、全面的专业知识和一定的科研能力。

首先，在临床处理上，肿瘤内科医生需要对所有的诊断和治疗手段都有全局化的认识，掌握常见肿瘤最新诊治规范，及时安排患者在合适的时机接受合适的会诊或多学科讨论和治疗。作为肿瘤患者的首诊医生，肿瘤内科医生需要对患者进行准确的分期和彻底的检查，统筹配合肿瘤外科、放疗科等专科制定科学合理系统的综合治疗和治疗后随访方案；在提高肿瘤治疗疗效的同时，能及时发现并有效处理化疗药物等治疗相关毒副作用，延长患者生存时间，改善患者生命质量。

其次，提高肿瘤诊断与治疗外的至少包括肿瘤预防、肿瘤筛查、肿瘤康复和姑息照护在内整体诊疗理念[6]。特别是在肿瘤防治中占最重要地位的肿瘤预防，却往往被专业人士和患者及其家属所忽略。肿瘤内科医生需要充分认识预防在肿瘤处理中的地位，加强健康宣教，提高筛查主动性；优化肿瘤筛查流程，降低筛查假阳性和假阴性。过去几年，肿瘤内科医生已经在高质量临床研究上积累了丰富经验。将来需要针对肿瘤高危因素进行大规模的随机对照研究，来预防肿瘤发生，降低肿瘤发病率，彻底改善肿瘤防治现状。

最后，随着基因测序等技术的飞速发展，医学已经开始进入分子时代。肿瘤发病机制的认识和抗肿瘤药物的研发正以日新月异的速度蓬勃发展。如何将这些基础研究成果尽快转化应用于临床，是肿瘤临床医生面临的新挑战。而肿瘤内科医生是最合适的转化中介，国际权威肿瘤防治专业学术机构如ASCO(美国临床肿瘤医师学会)、ESMO(欧洲肿瘤内科学会)等都强烈建议肿瘤内科医生需要加强肿瘤基础研究和临床转化的培训，以促进科研成果的及时转化应用[7]。

三、肿瘤内科医生的专科培养方案

正是因为肿瘤内科医生在肿瘤防治中的重要作用，ASCO、ESMO等学术机构都呼吁在全球范围建立高标准的肿瘤内科医生培训计划，从而为全球肿瘤患者提供高质量的医疗服务[8]。这通常包括严格的入门教育和规范的入门后继续再教育。

(一)肿瘤内科专科入门教育。

入门教育通常包括常规大内科和肿瘤内科专科培训。然后参加国家认证的肿瘤内科学考试，作为取得专科执业资格的强制性条件。该考试旨在帮助提高肿瘤内科学培训和教育质量，维持肿瘤内科学的高水平标准化专业水准；其难度应逐年增加，以维持一定的失败率。肿瘤内科专科医师的培训基地以及具体培训计划必须经第三方认证许可，以维持培训标准；培训对象必须是已经完成3年住院医师规范化培训并取得内科住院医师规范化培训合格证书的临床医师；专科培训时间通常为3年，需要以临床实践为核心,采取肿瘤内科临床各专业组及相关科室轮转的方式，分别从临床实践和理论知识两个方面进行培养。除此以外，国际上通常还要求有半年到1年的实验室轮转要求，以增强肿瘤基础研究和临床转化的知识储备。

(二)肿瘤内科专科继续教育。

肿瘤内科学是一门快速变化的内科专科。循证医学已导致癌症护理的知识，技能和态度的不断进步，这些改进应在日常临床实践中尽快实施。为确保为癌症患者提供最佳治疗和护理，肿瘤内科医生必须及时参加继续医学教育，以维持诊疗质量，满足与时俱进的疾病诊疗和健康保健需求。相应管理部门应该及时更新修订诊疗规范，制定专科继续教育计划和教育工具(包括定期的教育大会、主题教育课程、研究进展时事通讯和专科述评等)，加大经费投入和支持，积极创造条件，鼓励肿瘤内科医生更新专科知识，从而为广大患者提供可持续性高质量服务[8]。

四、结 语

作为肿瘤MDT的主力军，肿瘤内科医生的数量和质量直接关系着肿瘤防治的成效性。随着肿瘤发病率的不断上升和肿瘤诊治的逐渐前移，亟需大量的经高标准培训认证的高质量肿瘤内科专科医生。尽管在肿瘤规范化诊治上，已经取得了不俗的进步。但困难和挑战越来越大，个体化高质量肿瘤综合诊治依旧任重道远。信息化大数据时代，整合优化学术教育资源，以缓解日益增长的临床需求和有限的时间精力之间的矛盾将是各级管理部门和专业人士需要迫切面对和解决的困惑。