完全植入式静脉输液港并发症及干预对策

贺镜婷, 朱明芝

(徐州医科大学附属医院 普外科, 江苏 徐州, 221006)

乳腺癌是我国女性常见病和多发病，严重威胁女性生命安全及生活质量[1-2]。随着手术切除的规范化，以及术前或术后化疗、放疗、内分泌治疗的进展，绝大部分患者可以获得术后长期生存[3]。在乳腺癌的治疗中，虽然手术方式规范统一，但由于患者的病理类型或免疫组化结果不同，术后化疗方案具有一定的差异性，从而使得个体化化疗成为乳腺癌术后治疗举足轻重的一环。完全植入式输液港的出现，对于术后长期化疗的乳腺癌患者，因其具有避免反复穿刺、输液安全、放置时间延长、提高患者生活质量等优点[4]，从而被广泛应用于临床。但输液港置入方式复杂，并发症一旦出现处理起来相对困难，本文就乳腺癌术后化疗完全植入式输液港的并发症进行简要归类，并结合既往文献和医院科室经验总结相应护理干预对策。

1 完全植入式输液港并发症

输液港作为中心静脉输液类型的一种，于1982年由Niederhuber首次报道于临床的应用[5]，其安全性已获得广泛共识，且由于其可供反复穿刺、血管并发症少、可间歇或长期使用等优点，使得其临床应用日益广泛[6]。特别对于乳腺癌患者，因术后需行周期性化疗，跨时较长，患肢无法行静脉输液，且化疗药对周围血管刺激性较大，输液港成为广大患者的优选静脉输液方式[7]。但输液港植入操作复杂，结构较其他输液器械相对繁琐，一旦出现并发症，识别和处理相对困难，且后果相对严重。

输液港并发症按发生时间分类分为术中并发症和术后并发症。术中并发症包括：气胸或血气胸、空气栓塞、动脉损伤、心包填塞、心律失常、胸导管损伤、神经损伤、导管移位、导管无法植入等。术后并发症包括：感染或肺部感染原因导致的皮肤、软组织损伤，静脉炎，导管相关性导管断裂或破裂、导管异位、导管相关性血栓、导管阻塞、药物外渗等。

1.1 术中并发症

同一般及重大手术的观念一样，输液港植入术的关键在于即尽可能减少手术并发症。术中并发症发生的原因主要和施术者理论基础及操作技术有关。因部分医院该类手术由麻醉师施行，所以相较于专科医生出身，基础理论的掌握应和无菌观念及局部解剖置于同等重要的位置[8]。另外，相关操作基本功的扎实程度，如缝合、结扎，以及操作的轻柔或暴力与否，都会影响术中或术后近期及远期并发症的发生，造成不必要的后果；术中设备如使用超声引导下的静脉穿刺，应对导管末端或全程能有效的显像和定位，尽可能的避免导管异位或者损伤其他脏器如穿刺进入胸腔，造成气胸或血气胸；术前应掌握不同型号或品牌的输液港的结构，否则可能导致手术时间延长，甚至在器械组装的过程中造成血栓或空气栓塞。

1.2 术后并发症

同上述观点类似，无论术后并发症发生于近期还是远期，手术医师的相关操作都是导致其发生的直接或者间接原因，即根本原因。虽然手术医师顺利完成术中操作，但由于导管型号并不适宜，或选择血管并不恰当，虽然未导致患者术中及术后短期内不适感，但远期看来，却可能成为血栓形成的必要条件及重要原因。除根本原因之外，一些术后相关情况的变化则是较根本原因更为直接的客观原因。例如，虽然手术医师术中严格遵循无菌操作，但由于患者术后个人卫生情况较差或者切口护理、患者教育不足等原因，以及患者身体其他部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，都有可能造成切口感染，从而导致植入术失败，甚至必要时必须取出输液港才能确保切口感染痊愈。其他如药物腐蚀性较大造成的静脉炎、药物外渗，或者因患者剧烈活动、导管质量较差导致的导管移位、导管断裂等，也被归类于术后并发症。

2 护理干预对策

2.1 术中并发症干预对策

2.1.1 穿刺并发症： 完全植入式输液港由医师在手术室进行植入操作，穿刺可能会引起相邻动静脉、神经、软组织、胸导管损伤，导致血肿、血气胸等并发症。经颈内静脉及锁骨下静脉穿刺时，动脉刺伤发生率为6%～8%，且可能会损伤肺尖，引起血胸、气胸等；经左侧颈内静脉进入时，可能会出现置管误入胸导管[8-10]；经腋静脉入路的输液港可能会导致臂丛神经损伤，发生率达0.1%～12%[11]。为了避免以上穿刺并发症的发生，手术医师需具备扎实的理论基础及操作基本功，应将无菌观念和局部解剖置于同等重要的位置。根据患者病情，选择合适的静脉进行穿刺，借助超声引导下穿刺以提高一次穿刺成功率。

2.1.2 导管异位或移位： 导管异位或移位是指导管尖端位于上腔静脉以外的部位，包括颈内静脉、心脏、对侧无名静脉等，与导管留置深度不够或过长、患者咳嗽、恶心、呕吐等导致胸腹压突然增高有关。在输液港植入过程中，彩超引导下将导管尖端置于上腔静脉与右心房交界处上约1.00～1.50 cm处较为安全，可减少导管异位或移位的发生风险，减少导致胸腹压增高的因素。

2.1.3 空气栓塞： 机械因素或者导管移除后伤口未封闭均可造成空气栓塞，临床上非常少见，但如不能及时确诊救治，可威胁患者生命安全。如果患者出现呼吸紧促、憋闷、紫绀、心前区涡轮样杂音等，则预示可能发生空气栓塞，应立即给予患者高浓度吸氧，置左侧卧位。

2.1.4 心律失常： 导管过长或导管的机械刺激均可引起心律失常，其发生率低，临床报道相对较少。导管、导丝进入右心房，刺激窦房结会引起心律失常，严重者会发生房颤和室颤。一旦发生，应立即抽出导管、导丝，为避免病情进一步恶化，必要时行药物治疗。

2.2 术后并发症干预对策

2.2.1 感染： 导管相关性感染包括局部感染和全身感染。输液港使用过程中引发的感染常包括囊袋感染、局部皮肤感染和导管感染。通常导管插入、导管材料、化疗后白细胞减少、免疫力低下、没有严格遵守无菌操作都被认为是导管相关性血流感染的发生原因。在输液港的使用和维护中，护士应参加相关的专业培训，特别是在使用或更换无损伤针时，应严格执行无菌操作技术。对于长期输液者，遵守每7 d更换1次无损伤针的操作要求[12]。化疗后白细胞减少的患者，护士应每日观察局部穿刺点及注射座周围皮肤有无红、肿、热、痛。如有感染发生，遵医嘱给予全身抗感染治疗，对于持续高热者，可考虑拔除输液港，更换常规外周静脉导管进行输液治疗。

2.2.2 导管相关性血栓： 导管相关性血栓包括导管内血栓和导管外血栓。导致血栓形成的原因有导管冲封管手法不正确、导管末端位置不佳、血液高凝状态、血管壁受损或炎症、使用封管的肝素溶液浓度不佳等因素。常表现为回抽不出血、推注液体困难。定期冲洗维护导管可减少导管内血栓形成，发生血栓后用稀释的尿激酶溶液连接三通管，反复抽吸进行疏通。导管外血栓常为置管静脉发生的血栓，表现在一侧肢体或颜面部的肿胀，及时行影像学检查，了解血栓情况，遵医嘱进行溶栓治疗。

2.2.3 导管夹闭综合征： 导管夹闭综合征也称Pinch-off综合征，是非常严重的并发症。常由于植入导管所处的解剖空间狭小、患者剧烈活动或采取特定体位时导管受到挤压所致。表现为输液困难、推注费力、锁骨下不适、或采取某种体位输液不畅[13]，有导致导管断裂的风险。护理人员在知晓可能导致Pinch-off综合征发生原因基础上，指导患者减少术侧上肢的剧烈活动或负重。输液中患者出现肿胀、疼痛时应立即停止输液，拍摄X线以确定导管位置及受压情况，及时调整，必要时拔除输液港。

2.2.4 导管脱落或断裂： 导管脱落或断裂是最严重的并发症。其发生原因有导管夹闭综合征、导管本身质量问题、导管锁扣松解、手术中导管被锐器破坏、患者剧烈运动或咳嗽导致胸腹腔压力增高等[14]。表现为回抽无回血、推注时局部有肿胀。若脱落或断裂达心室内，可引起血压下降、心率增快等循环障碍表现。护理人员在植入输液港时应仔细检查产品质量，避免异常。密切观察患者输注部位，如有肿胀、疼痛症状，应立即停止输液，行胸部X线正位片明确，一旦确诊尽快采取介入手术治疗，取出导管脱落或断裂部分[15]。

2.2.5 导管堵塞： 导管堵塞发生率随输液港使用时间的增长而增加。根据堵塞程度分为不完全性堵塞和完全性堵塞；按原因分析又分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞[16]。有研究[12]表明，非血栓性堵塞占导管堵塞的42%，血栓性堵塞占25%。肿瘤的姑息性治疗、导管打折、未遵守规程定期维护、封管操作不当、血液返流等都是造成导管堵塞的原因。避免导管堵塞的关键在于护士要严格掌握冲封管的时机，做好脉冲式冲管和正压封管。输液期间正确安排输液顺序，合理使用生理盐水进行冲管，对于治疗间歇期，按常规28 d维护1次[17]。一旦发生导管堵塞，首先行胸部X线查明堵管的原因并分析，不同原因导致堵管的处理方法是不同的，血栓性堵塞可用尿激酶溶栓，采用三通负压的方法，待将溶解的血凝块抽出，再使用生理盐水以脉冲式方法彻底冲洗干净，输液港方可继续使用。非血栓性堵塞则根据X线报告及时调整，必要时拔除输液港。

2.2.6 药物外渗: 推注药物或输液时，液体渗入皮下组织或漏出体外为药物外渗。其原因有置入输液港侧颈肩部的剧烈活动、频繁咳嗽致无损伤针移动、无损伤针未插入注射底座、无损伤针固定不到位有松脱、导管锁脱落、导管破裂或断裂、注射座损坏等。一旦发生药液外渗，护士应立即查明原因，若检测导管破损，应立即更换导管。输液港使用中必须严格使用国家规定的整套无损伤针，穿刺到位并妥善固定，根据静脉输液相关条例，正确的给予冲封管。做好患者健康教育，避免置港侧剧烈活动，防止针头脱落。密切观察输液期间反应，及时做好相应处理[18]。

3 小结

在输液港的使用过程中，护理人员应加强输液港的观察和维护。穿刺操作应由接受培训的专科护士施行，穿刺时需使用专用穿刺针，操作过程需严格遵循无菌操作原则。输注药物需回抽观察有无阻力，以及时发现导管是否通畅，避免导管阻塞，必要时行相关检查，排除导管异位、移位或血栓形成；不耐高压的港体禁止做高压造影等检查；静脉输液结束后需用生理盐水冲洗输液港，方法为脉冲式冲洗，避免导管附壁药物残留。规范冲洗和封管是预防导管阻塞的关键，使用100 kU/L肝素盐水封管能有效预防导管周围纤维蛋白鞘形成，有助于预防血栓的形成。每日使用输液港的患者，建议每周更换穿刺针1次。高凝状态患者可行预防性抗凝；保持注射座皮肤清洁，及时给予酒精或碘伏换药操作。应告知患者避免肢体剧烈活动，避免机械性静脉炎的发生，或进一步加重乳癌术后淋巴水肿。应定期行X线检查，以确认导管有无移位。

手术联合术后辅助化疗已成为乳腺癌治疗的主要方式，中心静脉作为术后化疗的首选静脉，各类输注方式不断涌现，输液港由于其各项优点成为多数患者的首选。但是完全植入式输液港结构复杂，植入、应用及取出都需要相关工作人员具备一定的技术要求，其并发症相对少见，然而一旦发生，处理起来相对复杂，这就要求护理人员在日常工作中要具备善于观察的职业素养和防胜于治的职业理念，及时发现患者所述不适，提前告知相关注意事项，细心操作，耐心处理，从而尽最大可能预防输液港并发症，让输液港服务于乳腺癌术后化疗及其他相关患者。