子宫动脉栓塞介入治疗难治性产后出血的临床观察及护理

刘 燕, 晁翠薇, 许 丽, 刘爱英

(徐州医科大学附属医院 产科, 江苏 徐州, 221002)

产后出血是指胎儿娩出后24 h内，经阴道分娩者出血量≥500 mL，剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL[1]。产后出血若不及时控制，易导致患者发生感染、失血性休克甚至死亡，是导致全球范围内孕产妇死亡的主要原因之一，占孕产妇死亡总数的27.1%[2-3]。对于难治性产后出血者，经子宫收缩剂、子宫按摩等保守措施无效，多行髂内动脉结扎或子宫切除术[4]。近年来，随着介入治疗技术的发展，经导管动脉栓塞术应用越来越广泛[5-6]，其能有目的地栓塞出血血管同时保留患者子宫生育能力和内分泌功能，为产科出血性疾病的治疗开辟了一条有效、安全的新途径[7]。此外，围手术期高质量的护理配合是确保介入栓塞治疗成功的重要保障，术后宣教和随访指导对患者早日康复具有积极意义。本研究回顾了14例应用经导管子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血的患者的临床资料，总结围手术期护理配合，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月—2017年9月徐州医科大学附属医院共收治难治性产后出血患者14例，经保守治疗无效后均行子宫动脉栓塞治疗。14例患者年龄24～35岁，平均(29.51±4.22)岁；初产妇9例，经产妇5例；孕周34～40周，平均(36.83±2.91)周。初产妇9例中，2例经阴道自然分娩后大出血，7例为剖宫产后大出血，5例经产妇中，1例经阴道分娩后大出血，4例为剖宫产后大出血；出血原因：宫缩乏力10例，前置胎盘3例，胎盘植入1例；产后累计出血量均>1 200 mL，其中1 200～2 000 mL8例，2 000～3000 mL5例，1例为3 100 mL。经输血、输液、促宫缩、宫腔填塞纱布条等保守治疗无效，行血管造影检查和介入治疗，患者家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

快速建立静脉通道，输血、输液、积极抗休克和改善凝血功能障碍。患者右侧腹股沟区域常规消毒，局部麻醉下采用Seldinger’s技术行右侧股动脉穿刺置入5F血管鞘，将4FCobra导管在导丝引导下插入至髂内动脉及其分支，行数字血管造影系统(DSA)了解双侧子宫动脉解剖位置，明确出血部位及范围后，将导管插至出血侧髂内动脉或子宫动脉，一旦选择子宫动脉，则引入微导管超选择子宫动脉远段将两侧子宫动脉栓塞；若子宫动脉不易进入或即使栓塞了双侧子宫动脉仍有阴道出血，则栓塞双侧髂内动脉的前支。匀速注入明胶海绵颗粒(2 mm×2 mm)栓塞，胎盘植入者可同时注入甲氨蝶呤(MTX)25～50 mg。行DSA下双侧髂内动脉造影复查确定栓塞成功无造影剂外溢后拔管，穿刺点局部加压包扎止血。患者术后平卧24 h，给予抗感染和支持治疗，严密观察阴道出血情况、生命体征变化和并发症等。

1.2.2 护理

1.2.2.1 术前准备和心理干预： 产后24 h内，护理人员严密监测阴道出血情况、生命体征变化，当发现阴道出血量增多、面色苍白、神志淡漠、手足湿冷等休克代偿期征象时，应立即报告医生给予对应的诊断和处理。建立2～3条静脉通路，积极纠正患者休克状态，正确评估出血量[8]，保证充足供氧；做好手术前准备工作，完善实验室检查、交叉配血、碘过敏实验等；双侧腹股沟区备皮、留置导尿管排空膀胱；禁食、禁水；备好急救药品、物品、仪器等。手术室护士术前检查DSA状态，核对清点手术器械、穿刺导管系统、造影剂、术中急救药物等。此外，由于难治性产后出血起病急骤，患者及家属对突发事件应对能力不足，对疾病和介入栓塞治疗缺乏足够的认知，担心手术效果和对身体机能的不良影响，尤其是当保守治疗无效时，部分患者会出现濒死感[9]。护理人员应及时评估产妇心理状态，稳定其情绪，积极和患者家属沟通，重点介绍介入治疗的必要性、安全性和有效性，说明术后可能出现的不良反应、并发症和对应的处理方法，消除患者恐惧感，获得家属知情同意和配合。

1.2.2.2 术中配合： 患者取平卧位，充分暴露手术部位，持续心电监护、吸氧。协助手术医师消毒、铺巾，将术中所需注射器、造影剂、导管、导丝等送至手术台上，12 500μg肝素 2 mL稀释至10 mL后，取3 mL加入0.9%氯化钠注射液300 mL中备用。术中密切观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征有无异常变化，注射造影剂后应询问患者有无不适，注意是否出现皮肤瘙痒、呼吸困难等造影剂过敏反应，一旦发现应遵医嘱给予肌肉或静脉注射地塞米松10 mg，并进一步观察。保持静脉通道畅通，及时输血、输液，严格无菌操作。

1.2.2.3 术后常规护理：持续24 h检测患者意识状态、心率、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度等，每30 min记录1次直至生命体征平稳；记录阴道出血量，注意观察子宫收缩、宫底高度、子宫硬度情况，评估栓塞效果和有无再次出血发生的风险。可以配合有节律地子宫按摩以促进宫腔内血凝块、积血或异物排除。患者术后绝对卧床24 h，穿刺部位应用弹力绷带加压包扎，1 kg沙袋压迫6～8 h，穿刺侧下肢制动12 h。嘱患者家属避免患者剧烈运动或下蹲，预防因压迫止血不当、止血不彻底以及肢体移动等导致形成皮下血肿或者穿刺部位出血[10]；此外，护理人员应定期观察穿刺部位有无渗血、皮下瘀斑、血肿形成。

1.2.2.4 预防栓塞： 动脉插管属于侵入性操作，易损伤血管内膜，导致血栓形成[11]。卧床期间，每30 min观察1次术侧肢体皮肤温度、颜色、感觉功能及足背动脉搏动情况，询问患者穿刺肢体有无疼痛、麻木、运动障碍等，若出现穿刺侧足背动脉搏动消失，局部皮温过低等现象，应适当减压放松，若症状仍未缓解，则考虑有股动脉栓塞可能，应立即报告医生采取溶栓措施。

1.2.2.5 疼痛： 介入栓塞治疗后会出现下腹部或臀部疼痛，主要和局部组织缺血、缺氧、子宫收缩以及栓塞剂刺激有关[12]，一般会自行缓解，严重者可遵医嘱给予药物止痛。护理人员需要做好解释、安慰工作，询问患者对疼痛的耐受程度，及时观察疼痛部位、持续时间，评估疼痛性质和程度。本组8例栓塞后出现疼痛，6例为下腹胀痛、2例为臀部痛，均给予针对性护理后缓解。

1.2.2.6 预防感染： 患者产后感染症状包括恶露增多、寒战、高热等，会并发腹膜炎和盆腔血栓性静脉炎，严重者诱发血栓脱落、再次大出血或感染性休克[13]。且由于宫颈部位供血不足，生殖道感染机会增加，进而增加上行性全身感染的风险。应严密监测患者体温变化(每4 h测量1次，必要时随时测量)，遵医嘱行抗生素预防感染。此外，患者发热还和栓塞剂异物反应、病灶坏死的吸收热有关[14]，护理人员嘱患者多饮水，促进造影剂排除。

1.2.2.7 出院指导： 住院期间加强患者会阴部护理，出院前发放产后保健知识宣传材料，告知患者及其家属相关注意事项，嘱术后3个月禁止性生活，避免重体力劳动，戒烟酒，忌食刺激、辛辣食物，加强维生素和蛋白质等营养供给，登记患者联系方式，加入微信群，定期发送远期并发症的辨别和预防等保健知识，联系患者定期复查，若发现阴道出血呈鲜红色或量多时，及时返院就诊。

2 结果

通过血管造影均可见单侧或双侧子宫动脉增粗、迂曲，出血部位称斑片状，8例出现子宫动脉上肢造影剂外溢，2例双侧子宫动脉造影剂外溢，5例子宫动脉下行破裂。所有患者子宫动脉内栓塞均一次成功，栓塞后12例患者立即无活动性出血，阴道仅可见少量渗血，病情稳定，血压逐渐回升；2例患者出血明显减少，配合止血药物、雌激素治疗和对症处理后，5～7 d内出血逐渐停止，实验室检查相关指标恢复正常。14例患者平均手术时间(38.40±3.91)min，1例胎盘植入患者在栓塞同时加用甲氨蝶呤化疗，术后22 h自行排出。

术后住院期间6例出现下腹胀痛、2例为臀部痛伴右下肢麻木，对症治疗后缓解； 3例患者出现低热(体温37.7～38.5 ℃)，血常规检查无异常，经对症处理后1～3 d体温恢复正常。无患者出现感染、血栓形成、子宫穿孔或坏死等严重并发症。所有患者均出院后随访6个月，无晚期产后出血和并发症发生，出院后2～3个月恢复正常月经周期。3个月后复查彩超显示子宫基本恢复正常大小。

3 讨论

产后出血原因包括子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍[15-16]，上述因素通常合并存在，互为因果。以往临床上采用手术结扎子宫动脉或髂内动脉或切除子宫来达到止血，但手术创伤大，且子宫切除会对年轻妇女心理和内分泌功能产生影响。介入治疗借助医学影像设备将介入导管直接插到出血血管进行栓塞，止血迅速而彻底，且所使用的明胶海绵为中期栓塞剂[17]，约15～21 d后可被吸收，血管复通，对毛细血管床、子宫、膀胱等盆腔脏器影响小，且由于未破坏卵巢的正常血管网，不影响卵巢功能。介入栓塞术禁忌症包括：生命体征不稳定，合并其他脏器出血的弥散性血管内凝血，严重凝血功能障碍及对造影剂过敏[18]。因此治疗前应积极输血、输液、积极抗休克和改善凝血功能障碍。同时，术前有效的心理疏导和完善的术前准备是介入治疗成功的前提，术后护理则应侧重生命体征监测，注意观察子宫收缩、阴道流血情况，加强穿刺点及穿刺侧肢体护理，及早发现、尽早治疗栓塞综合征，减轻患者痛苦，促进产妇顺利康复。