2007—2017年我国深静脉血栓形成 风险评估研究的中文文献计量分析

张成欢, 倪静玉, 谢 煜

(江苏省常州市第一人民医院 1. 骨科; 2. 护理部, 江苏 常州, 213003; 3. 河南省人民医院 骨科, 河南 郑州, 450003)

深静脉血栓形成(DVT)是临床住院患者常见的并发症[1]，即使目前临床医护人员已经加强了对DVT的预防，但是其发病率仍逐渐升高[2-3]。患者不同的个体特征及疾病进展，如手术、肿瘤等导致其DVT发生率有所不同[4]。DVT患者早期死亡率为2%～5%，远端DVT比近端DVT更易造成患者死亡[5]，尤其是发生DVT后6个月内[6]。国内外学者为了早期识别DVT高危患者，构建了相关的DVT评估系统，如量表等风险评估工具，在临床得到了推广使用。因此，为了解我国目前DVT风险评估的研究现状及存在问题，本研究通过文献计量分析法[7]，系统检索国内2007—2017年间发表的有关风险评估预防DVT的研究，为未来进一步改善预防DVT风险评估方法提供理论凭证和证据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在中国期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBMWeb)、万方数据库(Wanfang Data)中检索2007年—2017年收录的深静脉血栓形成风险评估的相关研究。以“风险评估”、“量表”、“深静脉血栓形成”、“静脉血栓栓塞”等为检索词，以“题名”、“摘要”、“关键词”等为检索项，将自由词和主题词相结合，针对不同数据库检索特点，全面检索有关深静脉血栓形成风险评估研究的各类文献。纳入标准：研究内容涉及使用风险评估工具用于深静脉血栓预防的所有文献，包括工具选择与制作、工具效果评价等。文献排除标准：研究内容主体为护理干预，涉及风险评估，但未根据评估等级进行分级护理或风险评估未起主要作用的预防DVT的相关文献；数据库间的重复文献，期刊论文与会议或学位论文重复发表的文献，会议通知、评述类以及未正式公开发表的文献等。

1.2 方法

1.2.1 文献筛选流程[8]： 使用Noteexpress 2.0软件建立文献阅读数据库，将文献题录结果导入该数据库中，参照纳排标准，经去重、阅读文献标题、摘要等步骤，对题录进行初筛。最后对初筛的题录进一步阅读全文，确定最终是否纳入。

1.2.2 建立数据库、提取文献资料： 数据库的建立采用Microsoft Office Excel 2007软件[9]，根据研究目的，提取与本次研究相关的文献资料信息，主要包括以下内容：①文献一般情况，如文章题目、发表日期、期刊类型、项目基金、被引频次、作者信息、参考文献等；②文献详细内容，如研究对象、研究方法、结果对比、讨论以及文献所用使用的工具等。提前完相关资料后进行审阅，完善不足部分，对纳入的文献进行编码[7]，依据主题进行逐项分类汇总。

1.2.3 质量控制： 为保证提取信息客观完整性，由两名研究者(第一作者和第二作者)分别独立完成，核对后录入，保证录入数据的完整性和准确性。遇到有争议内容，由课题团队共同讨论后决定。

2 结果

2.1 文献数量

本次研究根据检索策略和文献纳排标准，经去重并排除主题不相关文献，从CBMWeb、CNKI、Wanfang Data整理筛选后共纳入125篇文献进行统计分析，具体筛选过程见图1。从2007年—2012年，增长不明显，2012年—2017年，文献数量呈增长趋势(见图2)，可见关于使用评估工具预防DVT在近5年来逐渐被关注。

图1 文献筛选流程

图2 2007—2017年我国应用风险评估 工具预防深静脉血栓形成文献数量变化趋势

2.2 期刊特征

对检索出的文献发布期刊进行分析，该类文献分别发表在71种期刊上，平均每刊收录1.76篇，文献发表期刊分布较为分散。其中64篇文献发表于非护理类期刊上，占全部文献总量的51.20%，剩余47篇(占37.60%)文献分布在17本护理专业期刊上，其中护理专业期刊中载文量(≥3篇)排名前5位的分布情况见表1。

表1 应用风险评估工具预防DVT护理专业期刊载文量排名

2.3 作者分布

据第一作者所在地区分布统计，125篇文献由26个省、直辖市及自治区的作者完成，其中排名前10位的省市共发布论文98篇，占总量的78.40%，依次为江苏省、广东省、北京市、浙江省、上海市、湖北省、河北省、陕西省、山东省、重庆市。见表2。有81篇论文为2名以上合作者完成，合作率为64.80%。作者来源除其中11篇文献为大学或医学院外，其他以临床医疗机构(91.20%)为主，提示在该研究部分，临床医疗机构为研究的中坚力量。

2.4 文献类型

125篇文献中，临床干预性研究类论文较多(71篇，56.80%)，其次为综述(16篇，12.80%)，会议或学位论文类论文(13篇，10.40%)。临床干预性研究中，研究设计以实验性研究和类实验性研究为主。实验性研究中，随机方面明确，研究设计严谨的仅12篇，占总量的9.60%。具体文献类型分布见图3。

表2 应用风险评估工具预防DVT研究的文献发文地区分布

图3 应用风险评估工具预防DVT的文献研究类型分布统计

2.5 研究内容分析

2.5.1 风险评估研究对象分析： 除去14篇研究对象不明确的文献，其他研究对象明确的论文共111篇(88.80%)。按患者疾病诊断分类，使用量表为主体预防DVT的主要研究对象来源依次为骨科患者37篇(29.6%0)、妇产科患者16篇(12.80%)、普通外科患者10篇(8.00%)、重症ICU患者9篇(7.20%)、肿瘤科患者8篇(6.40%)、神经外科患者6篇(4.80%)、其他住院患者25篇(20.00%)。

2.5.2 风险评估工具分析： 将纳入风险评估文献进行分析归类，直接评估DVT影响因素将其量化的文献有6篇，根据量表进行改良(如加入专科影响因素等)有8篇，根据影响因素自制量表共24篇，使用ACCP指南团体风险分层方法的文献有2篇，其余文献均研究或综述了相关量表，共涉及量表种类23种。其中，根据影响因素自制量表中，仅有3篇(12.50%)文献使用德尔菲专家函询法构建量表，有1篇(4.170%)文献根据影响因素回归赋值，其余均未使用科学方法构建及进行验证直接在临床使用。涉及到的风险评估工具见图4。

图4 常用风险评估工具的文献研究类型分布统计

2.5.3 风险评估工具研究内容研究分类： 将纳入文献进行分析归类，研究风险评估后根据风险等级进行分级护理文献有36篇(28.80%)，应用单一量表进行评估后观察其有效性文献有20篇(16.00%)，比较2种或以上量表对同一类患者进行评估后观察其有效性文献有19篇(15.20%)，关于量表内容简介及描述文献有16篇(12.80%)，通过ROC曲线及灵敏度特异度分析风险评估工具有效性文献有12篇(9.60%)，关于工具使用体会有8篇(6.40%)，通过科学方法制作风险评估工具或引用外国工具文献有4篇(3.20%)。

2.5.4 风险评估时间及频率： 研究文献中，在术前或入院时应用风险评估工具评估DVT风险的文献数量最多，术中应用风险评估工具最少，见表3。在评估频率上，仅有20篇文献给出评估频率，其中15篇文献根据量表风险等级不同评估频率不同， 2篇文献指出每周评估1次，1篇文献指出每天评估1次，2篇文献指出每周评估2次。

表3 应用风险评估工具预防DVT 文献所涉及使用时间的内容分析

2.6 引文情况与被引频次

不排除重复引文情况下，纳入的125篇文献共引用文献2 150篇，其中外文文献1 316篇(61.21%)，中文文献834篇(38.79%)。共引用335次，最高被引用频次28次，最低被引用频次0次，论文平均被引用频次为2.68次，其中被引用频次在10次以上者有8篇(6.40%)。

2.7 基金支持

125篇文献中有40篇(32.00%)受到相关基金支持。有2篇文献同时受到2类或以上科研基金支持。其中，有7篇受国家级基金资助，15篇受省级基金资助，13篇受市级科研基金资助项目，1篇受院校基金资助，4篇受军区基金资助，3篇受医院基金资助。经统计，基金支持论文发文量较多的省市有浙江省(7篇)、广东省(5篇)、江苏省(5篇)、北京(5篇)、湖北省(4篇)，表明浙江、广东、江苏、北京、湖北5个省市在这类课题研究中的重视程度和资金投入力度均较大。

3 讨论

3.1 近5年国内文献发表数量呈逐年增长趋势

通过对2007年—2017年的应用风险评估工具评估DVT风险的相关研究的文献计量分析发现，2007—2012年间文献增长不明显，2012年—2017年文献数量呈增长趋势，据此增长规律，表明血栓风险评估研究已进入稳步发展阶段。这可能与国家政策及学科发展相关。2011年DVT与PE被我国卫生部纳入《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》的七大类监控指标中[10]，表明DVT与PE预防越来越受到关注与重视。另外，近年来国内外各组织致力于静脉血栓预指南发布与更新，如国外ACCP已于2015年更新至第十版[11]，国内中华医学会骨科学分会、外科学分会、肿瘤学会等相继推出静脉血栓预防指南[12-14]，DVT学科处于快速发展期。

3.2 文献发布期刊和基金支持有待提高

文献来源期刊分布较为分散，近10年来，仅37.60%的文献发表在17本护理专业期刊上，其中排名前5位的期刊共发布文献40篇，占总量的32.00%。排名前3位的护理统计源期刊为《护理研究》、《护理学杂志》、《中华现代护理杂志》，在该类文献发布中有一定的积极引导作用。本次研究文献作者单位来源前5名依次为江苏省、广东省、北京市、浙江省、上海市，基金支持论文发文量较多的省份有浙江、广东、江苏、北京、湖北，结果显示，课题基金的支持力度和资助程度大会促进该区域此类研究的发展。但是，文献平均被引频次较低，提示文献质量和影响因子有待提升。基金资助文献为32.00%提示对该类课题研究的重视程度尚可，但是仍有待提高。

3.3 研究设计严谨有待完善

近年来，国内学者不断借鉴国外风险评估工具，DVT风险评估得到重视，论证力度较强的干预性研究成为研究的热点，从研究结果分析可知，大量文献集中于风险评估工具评估DVT的临床干预性研究，占文献总量的56.80%，显示国内医护人员重视风险评估工具应用。但是，在实验干预性研究中，随机方法明确、设计严谨的随机对照研究仅占总量的9.60%，大多未给出随机分组的方法且盲法使用较少，说明此类研究设计严谨方面有待完善。经文献回顾显示，国内DVT护理指南尚未推出，国内外DVT风险评估工具尚未统一，也无实施标准，因此关于风险评估工具研究尚不完善，质量有待提高。另外，在验证工具有效性研究中，应重视工具自身的信效度检验，科学验证工具的有效性再在临床使用。

3.4 DVT高危临床科室患者风险评估得到重视

研究[15]显示，在未采取合理预防措施情况下，DVT发生率由高到低排序依次为骨科手术、神经外科手术、普通外科手术、泌尿外科手术、妇产科手术、普通内科。本研究文献中以骨科、妇产科、普外科、重症ICU、肿瘤科、神经外科等为代表的患者研究文献发文量较多，特别是骨科，占29.60%。早在1856年，Virchow[16]就提出了DVT发生的三大病因，即静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态，凡是能够引起这三大因素失衡的都可能导致DVT的发生。同时，危险因素累积越多，发生DVT的风险就越高。临床患者因自身因素或者手术因素等引起DVT风险增高，因此需早期使用风险评估工具识别高危患者，进行早期预防。

3.5 风险评估工具缺乏统一，实施标准不规范

国内外学者致力于DVT风险评估工具的研制，通过对DVT危险因素的评估来实现对DVT风险的客观预测，至今已发展形成多种风险评估工具。本次文献分析共涉及23种风险评估量表，其中Autar量表研究最多，其次是Caprini量表。Autar 量表是在1996 年由英国学者Autar[17]在Virchow 静脉血栓形成3大因素的基础上研制而成，在国内外得到了推广使用，有学者推荐在骨科[18]、血管外科[19]使用。Caprini量表由Caprini[20]基于临床试验和既往研究建立，用于住院患者DVT的风险评估，并在2009年进行修订，被ACCP写入指南，推荐用于评估住院患者的DVT风险。Wells 量表也是常见的临床评估模型，被我国中华医学会指南纳入辅助诊断[12]。这三种量表适用于普通临床患者，有各自的优势与缺点，目前，对于风险评估工具的选择和应用国内尚未统一。另外，通过文献分析发现，专科不同风险评估工具差距较大。针对肿瘤患者进行DVT评估有学者推荐Khorana量表、Ay风险评估量表、Protecht风险评估模型等[21-22]。妇科患者进行DVT评估有学者推荐英国皇家妇产科医师学会(RCOG)发布的血栓风险评估模型[23]。因此，专科在引用风险评估工具时，应考虑专科特点，进行信度与效度的检验再应用于临床评估，以期达到真正帮助医护人员识别DVT高危患者的作用。

3.6 风险评估工具研究主题广泛但有效性研究不深入

对近10年来的文献计量分析结果提示，目前研究主题多集中于根据量表评估结果再进行分级护理的研究，其次则是评估单一量表在DVT预防中的有效性。经阅读文献发现，分级护理大多缺乏循证依据，且护理内容分级也大多不同，具有一定的争议。另外，评估单一量表在DVT预防中的有效性时，多未考虑到药物预防或者机械预防对其影响作用大小。风险评估有效性主要应考虑评估工具的信效度，探讨量表对于该类疾病的预测灵敏度与特异度，还需寻求有效的界值点。本研究中对使用的工具进行信效度检验的文献占比极少，由此可见，在未来研究中，不能“拿来主义”，要识别工具的优缺点，并在引进国外量表时除进行中文调试外，还应进行信度与效度的检验，而后再应用于临床评估。自制量表或改造量表研究中，学者多未经过德尔菲专家函询法等科学方法来自制或改造量表，这样或会造成量表评估有失偏颇，带来严重的后果。因此，在自制量表时，研究者应注重通过科学方法来自制量表，并进行信效度验证再在临床推广使用。关于风险评估使用方式的探讨部分，本次计量分析对125篇文献的装置使用时间、治疗频次、治疗时间等进行等级划分，结果显示临床常用开始使用风险评估进行DVT预防的时间段为术前(40.80%)，仅有20篇文献给出评估频率，其中15篇文献根据量表风险等级不同评估频率不同，表明在目前的文献中缺乏关于风险评估使用方式选择依据的阐释，缺乏客观循证证据支持。

目前，医护人员已逐渐将风险评估纳入到日常的诊疗工作中，通过风险预估患者疾病发生、预后等可能性，针对评估结果实施有效的预防及治疗措施。基于文献计量分析结果，国内研究目前研究热点集中于关于风险评估量表有效性的探讨，但是在量表信效度检验以及量表使用时间选择、频次选择等方面仍有待进一步研究。国内在关于量表合理使用上缺乏科学客观的证据作为临床实践的参考，相关内容缺乏统一的护理规范指导，护理预防DVT指南的制定亦迫在眉睫。因此未来研究方向可着眼于风险评估专科化、量表使用规范化、风险评估系统化，为提高DVT预防效果提供理论依据。