慢性阻塞性肺疾病患者戒烟的研究现况

洪涵涵, 陈丽调, 徐 玲, 顾 香

(上海长征医院 呼吸科, 上海, 200003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)简称慢阻肺，是一种以持续气流受限为特征的、可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关[1]，是呼吸内科的常见病，好发于吸烟的老年患者。COPD的发病率及死亡率在全球范围内均呈上升趋势[2]。吸烟、职业性粉尘和化学物质、空气污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡是COPD的主要致病因素，尤其是吸烟。英国的大规模样本研究显示，COPD的患病率在吸烟者中最高(19.3%)，其次是戒烟者(15.2%)和从不吸烟者(8.2%)[3]，80%～90%的COPD患者是吸烟者[4]。全球疾病负担(GBD)的调查显示，2015年中国COPD患病人数为4 550万，占全世界COPD患者的26%，为全球之首，预计到2030年COPD将成为全球第3大致死性疾病[1,5]。COPD患病率高、病程长、死亡率高，给患者和社会造成沉重的经济负担，已成为一个重要的公共卫生问题。寻求COPD有效的防治策略迫在眉睫。由于吸烟是COPD的主要致病因素，因此，戒烟是降低COPD发病或急性加重风险并延缓其进展的最有效的、成本效益最佳的干预措施[3]。

1 COPD稳定期患者戒烟的益处

1.1 吸烟在COPD中的作用

吸烟是公认的COPD最主要的危险因素[6-7]。吸烟可促使支气管上皮纤毛运动障碍，痰液滞留于呼吸道，同时，烟雾的长期刺激可以导致支气管粘液腺及杯状细胞增生肥大，黏液及炎症介质分泌增多，周围气道结构重塑、纤维化，从而导致不可逆的气流阻塞[8]。Jayes等[9]研究也证实，吸烟者COPD发病的风险是不吸烟人群的10.92倍。有研究[10]显示，15%～20%的吸烟者最终发展成为COPD，而COPD患者大多数为吸烟者(60%～90%)，开始吸烟的年龄愈早，烟龄越长，吸烟量越大，患COPD慢阻肺的危险性也越大。世界卫生组织(WHO)预测，如果不能有效地减少吸烟和其他导致COPD的行为，未来10年COPD造成的死亡将增加30%[11]，而且吸烟的COPD患者的呼吸系统症状和肺功能异常的发生率、死亡率也高于非吸烟患者[6]。2017年WHO的研究显示，2015年COPD导致300多万人死亡[12]。另外，Lehmann等[13]研究证实，吸烟可使支气管对沙丁胺醇的舒张反应下调，与从未吸烟者相比，已戒烟者及未戒烟者的这种下调更明显，未戒烟者又比已戒烟者更显著。由此可见，吸烟不仅能促进COPD发病，还能削弱COPD治疗药物的作用。

1.2 戒烟在COPD 治疗中的作用

戒烟是防治COPD发病、延缓疾病进展、改善患者肺功能的最关键和最有经济效应的策略[6,14]。实验[15-16]证实，戒烟可以减少咳嗽、咳痰和喘息等呼吸系统症状，减少COPD入院频次、周期，还能促使COPD患者一秒用力呼气容积(FEV1)的下降，减少急性加重的频率。对于任何年龄段人群戒烟均可延缓COPD的进展和肺功能的降低。Fletcher等[17]研究证实，COPD患者戒烟后咳嗽、咳痰、气急等症状逐渐好转，急性加重次数亦明显减少，同时相关并发症的程度和等级均减少。李庆云等[18]的大鼠试验证实，在COPD典型病变形成之前的任何时候戒烟，都能有效抑制炎症的进展，且戒烟效果与戒烟时间长短呈正比；但若COPD典型病变形成，短期戒烟不利于抑制炎症反应。Muro[4]实验证实，无论处于哪种程度的COPD患者，戒烟都能改善其肺功能，而且越早戒烟，肺功能改善程度越大。Godtfredsen等[19]研究也表明，即使是重度COPD患者中，戒烟也会减缓肺功能的加速下降，与持续吸烟的COPD患者相比，死亡率更低。

另外，持续戒烟还可使COPD患者死亡风险率降低50%左右[19-20]，即戒烟可降低COPD患者的总体死亡率[7]。Josephs等[21]针对16 479例COPD患者的队列研究表明，与吸烟者相比(n=5 787)，戒烟者(n=8 941)的死亡、住院治疗以及急性加重的风险降低，且去除年龄、肺功能情况、使用药物等因素后，戒烟成功的患者健康结局改善明显。基于上述原因，应该鼓励吸烟者戒烟，尤其是吸烟的COPD患者。

2 戒烟的干预方法

多数COPD患者是吸烟者，其每天的香烟消耗量和尼古丁依赖程度通常都很高[7]，尼古丁具有成瘾性，尼古丁戒断症状包括易激惹、沮丧、发怒、焦虑不安、注意力减退、失眠、吸烟渴求及体质量增加等，使戒烟过程变得非常漫长[22-23]，如果不使用有效的干预措施，很难戒烟成功[14]。因此，随着COPD的发病率、死亡率以及经济负担的逐年攀升，找到持续有效的戒烟方法是当务之急。当前能有效提高戒烟成功率的干预措施主要有药物治疗、非药物干预法以及联合治疗。

2.1 戒烟药物治疗

WHO推荐使用的戒烟药物中，一线药物有尼古丁替代疗法(NRT)类药物(包括尼古丁含片、咀嚼片、贴片、吸入剂以及喷雾剂)、盐酸安非他酮和伐尼克兰，二线药物如可乐定和去甲替林。目前我国已被批准使用的戒烟药物有：尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药)，盐酸安非他酮缓释片、伐尼克兰(处方药)[24]。

2.1.1 NRT： NRT是安全有效的控烟用品，目前经过美国FDA批准的有5种剂型的NRT药物，能提供安全范围剂量的尼古丁，以缓解戒断症状，降低吸烟欲望，一旦达到戒烟的目的逐步停止使用。已有研究证实，NRT是一种有效地戒除烟瘾的治疗手段，可减轻戒断症状，降低复吸率，能使戒烟成功率提高50%～70%[25-26]。但这类药物都有一个弱点，无法缓解吸烟者因戒烟而产生的易激惹、沮丧、发怒、焦虑不安、注意力减退、失眠及吸烟渴求等问题[27]。有一项循证医学研究[28]发现，93%使用非处方NRT药物的吸烟者会在6个月内“复吸”。

2.1.2 抗抑郁药物： COPD患者多有不同程度的焦虑、抑郁等症状，因此于1997年开始将抗抑郁药物用于辅助戒烟。常用的药物如盐酸安非他酮缓释片，其可能的机制为通过抑制去甲肾上腺素、5-HT和多巴胺，作用于中枢神经系统成瘾通路，缓解戒断症状，并减少再吸烟的渴望。对于重度尼古丁依赖的吸烟者，联合使用其他戒烟药物可提高戒烟效果。但与NRT类药物相比，使用抗抑郁药物的吸烟者戒烟成功率不高[29]。

2.1.3 伐尼克兰： 辉瑞公司的酒石酸伐尼克兰片(商品名：畅沛)用于戒烟治疗，不同于传统的戒烟药物，其是一种不含尼古丁成分的戒烟处方药。Nakamura等[30]研究证实，伐尼克兰用于治疗烟草依赖，戒烟率达45%，疗效明显优于NRT及未应用药物戒烟组。Tashkin等[31]研究提示，伐尼克兰在轻中度COPD患者的戒烟治疗中安全有效。研究[32]表明，伐尼克兰的戒烟成功率与安慰剂相比，增加了1倍多，同时也同样有效地结合2种NRT，伐尼克兰剂量为2 mg/d的戒烟率最高(33.2%)，而1 mg/d的戒烟率为25.4%。

2.2 非药物干预法

多项研究[14,33]表明，吸烟的COPD患者多有焦虑、沮丧、抑郁等表现，戒烟后上述症状加重，非药物干预法用于改善戒断症状，有助于提高戒烟率。目前较为常用的非药物干预法有常规干预法、“5R”干预法和“5A”干预法。

2.2.1 常规干预法： 常规干预法指的是仅在住院期间，劝诫吸烟者戒烟，能起到暂时戒烟的作用，但在出院后，社会交际中各种诱发因素容易造成复吸，导致戒烟失败。只有反复的健康教育联合必要的行为干预，才能逐渐缓解烟瘾发作的频率和程度，从而使戒烟成功。

2.2.2 “5R”干预法： “5R”干预法适用于没有戒烟意愿的吸烟者，强化其戒烟动机。“5R”包括：相关(relevance)：使吸烟者认识到戒烟是与个人及家人健康密切相关的事；危害(risks)：使吸烟者认识吸烟严重危害健康；益处(rewards)：使吸烟者认识戒烟的健康益处；障碍(roadblocks)：告知吸烟者在戒烟过程中可能遇到的障碍及挫折，并告知其处理方式；反复(repetition)：反复对吸烟者进行上述干预措施[24]。

2.2.3 “5A”干预法： “5A”干预法适用于有戒烟意愿的吸烟者，包含：询问(ask)：记录所有就医者的吸烟情况；建议(advice)：所有吸烟者必须吸烟；评估(assess)：吸烟者的戒烟意愿；帮助(assist)：提供戒烟帮助；安排(arrange)：安排随访。根据陈丽星等[34]研究显示，使用“5A”干预法对冠心病吸烟者进行戒烟，能全面掌握患者的烟草使用情况，消除患者对吸烟无害或有利的误解，充分认识到吸烟是冠心病最危险的因素之一。Chen等[35]的研究表明，高强度的干预治疗比低强度干预治疗的戒烟率更高。

3 联合治疗

非药物干预法戒烟仅依靠自身的意志力，需要很强的毅力，吸烟者很容易出现烦躁不安、失眠、易怒等戒断症状而以失败告终。Cahill等[32]研究表明，伐尼克兰联合心理干预可大大提高戒烟患者短期和长期的戒烟率。Van Eerd等[14]的报道表明，在COPD的吸烟者中，药物治疗联合高强度的行为干预治疗对提高戒烟率方面更有效。Tashkin[20]的研究也证实，药物治疗联合行为干预治疗相比单一治疗戒烟率更高。Lou等[36]研究证实，行为干预使COPD患者的戒烟率提高了1倍，并得到了全科医生的良好配合，而家庭成员和家庭医生/护士吸烟是戒烟的主要危险因素。多个Meta分析显示，戒烟咨询联合戒烟药物治疗是吸烟COPD患者戒烟治疗效果最佳的治疗方案[14,37-40]。Underner等[7]发现，高强度的行为干预和药物治疗(尼古丁替代疗法、伐伦克林、布普罗酮)是COPD吸烟者最有效的策略。以上研究结果与我们前期实验[41]结果相符，采用“5A”干预法联合伐尼克兰有利于提高COPD 稳定期患者的戒烟率，改善肺功能，减少住院率，提高生活质量。

4 小结

WHO的统计显示，COPD的致病率、死亡率正在逐年增加，预测到了2030年COPD发病率将上升至第3位[1,5]。戒烟是能控制COPD发病、疾病进展最可行、经济有效的方法[6,14]。研究[42]显示，戒烟12 h后血中一氧化碳的浓度即可恢复到正常水平，戒烟2周～3个月肺功能即可有所改善，戒烟1～9个月咳嗽和气急的发生率降低、肺部纤毛恢复正常功能。Melzer等[43]研究证实，经常咳嗽、咳痰、气喘和呼吸急促，能坚定患者未来30 d的戒烟的意识。而对于许多吸烟者来说，无聊、情绪困扰、强烈的吸烟意识、同伴的强化、易怒、渴望、饥饿和体质量增加都限制了戒烟的能力[44]。COPD患者戒烟问题是一项长期而艰巨的任务，医护人员要起到指导监督的作用，无论是在患者住院期间还是出院回家均应努力为吸烟的COPD患者寻求最有效的戒烟方法。