组织细胞坏死性淋巴结炎2例诊治体会

张新义，刘丽珍

组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocyticnecrotizinglymphadenitis,HNL)是一种少见的呈特殊临床病理过程的非肿瘤性淋巴结疾病，临床上以发热、区域性淋巴结肿大和一过性白细胞减少为特征。该病在世界各地均有报道,但多见于日本、中国等东南亚国家,欧美少见[1]。该病临床表现缺乏特异性,且发病率较低，极易漏诊、误诊。笔者临床在近半年期间曾诊治2 例组织细胞性坏死性淋巴结炎患者，现将诊治体会总结如下。

1临床资料

病例1：女性，19岁，因“发热5天”入院。5天前自觉咽痛、发热，自测体温37.8℃，伴畏寒、头痛、乏力、食欲不振等全身症状，无鼻塞流涕、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适。发病后曾在校医院以“感冒”治疗(具体用药不详)，症状无明显缓解，3天前出现颈部肿痛，在当地诊所按“淋巴结炎”给予静滴抗生素、对症治疗，症状无明显改善，体温波动在37.0-39.2℃，遂住院治疗。既往无特殊病史记载。入院查体：体温 38.1℃，脉搏 92 次 /min，呼吸 20 次 /min，血压110/68mmHg。神志清楚，全身皮肤、粘膜无黄染，颈软，双侧颈部淋巴结肿大，活动度可，伴压痛。 实验室检查：血常规白细胞3.87×109/L，中性粒细胞40.8%，淋巴细胞52.6%，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白105g/L，血小板130×109/L。丙氨酸转氨酶48U/L，天冬氨酸转氨酶75U/L，血沉 21mm/h。尿常规、大便常规、肾功能、电解质正常，抗链“O”及类风湿因子阴性，支原体抗体阴性，甲功七项正常，结核菌素试验阴性。入院后经抗炎、抗病毒治疗及地塞米松静脉注射两次后，体温基本恢复正常，颈部疼痛减轻，患者要求出院。出院3天后患者再次因发热、颈部肿痛来就诊。考虑患者反复发热、双颈部淋巴结肿大、疼痛，不排除免疫系统疾病或其他疾病遂转诊上级医院住院。随访患者转院后行颈部浅表淋巴结活检，病理报告示：组织细胞坏死性淋巴结炎。用肾上腺皮质激素治疗，3天后体温降至正常，1周后淋巴结明显缩小。激素治疗剂量在体温、淋巴结等症状和体征恢复正常1个月后逐渐减量，激素治疗总疗程3个月左右。病例2：女性，36岁，因“发热伴左侧颌下肿痛4天”入院。4天前自觉发热、畏寒、头痛伴乏力，自测体温38.3℃，无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适，自服“感冒药”，症状稍缓解，第二天体温又升高到38.5℃，伴左侧颌下淋巴结肿痛。 在本院留观室静滴抗生素及对症治疗。症状无明显缓解，且左侧颌下肿痛较前加重，体温波动在37.3-39.3℃。为求进一步诊治，住院治疗。既往20年前有“结核性胸膜炎”病史。入院查体：体温38.8℃，脉搏95次/min，呼吸20次/min，血压105/65mmHg。神志清楚，全身皮肤、粘膜无黄染，左颌下淋巴结肿大伴压痛，活动度可，余浅表淋巴结未触及明显肿大。心、肺、腹及神经系统查体未见异常。实验室检查：血常规白细胞3.10×109/L，中性粒细胞46.2%，红细胞4.52×1012/L，血红蛋白115g/L，血小板160×109/L。乙肝五项提示HBsAb(+)。血沉 23mm/h。尿常规、大便常规、甲功系列、肝肾功能、电解质正常，抗链“O”及类风湿因子阴性。入院后口腔科会诊排除龋齿及牙周炎，仍按“上感”给予抗病毒、抗炎及对症治疗，症状无明显缓解。综合考虑：患者的发热抗生素治疗无效，而对激素治疗敏感；颌下淋巴结肿大伴疼痛；血常规示白细胞减少。 建议到上级医院行淋巴结活检 上级医院病理报告示：组织细胞坏死性淋巴结炎，建议行激素治疗。患者考虑副作用大、 疗程长， 要求中医治疗。结合患者发热、恶寒，颌下淋巴结肿痛等主要临床症状，中医诊断为风热痰毒。治宜疏风解表，清热解毒,消肿散结。处方为普济消毒饮加减：荆芥穗12g升麻15g柴胡12g黄芩12g板蓝根15g银花21g连翘15g玄参21g僵蚕9g浙贝15g马勃9g射干12g夏枯草21g牛蒡子15g甘草9g。5付，水煎服，2/日。停用一切西药。患者口服中药后疗效明显，5付药吃完后体温已基本降至正常，左颌下淋巴结肿大明显消退，压痛已不明显。效不更方，继服5付巩固疗效。停药1周及3个月随访未再出现发热等其他不适。

2讨论与体会

2.1掌握HNL发病特点，防止漏诊、误诊 组织细胞坏死性淋巴结炎呈急性或亚急性起病。发病率不太确切，一般被低估,原因是人们缺乏认识，误诊颇多。发病年龄范围较大，青少年较多，80%在30岁以下，多见于女性，男女之比为1：4[2]。HNL多以突发高热为首发症状，继之出现某一区域单个或多个浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结最多见，多伴有压痛。浅表淋巴结肿痛有热退后减轻或消失，再发热时又加重的特点。急性期实验室检查外周血白细胞计数降低或正常,血沉多增快。由于该病没有特征性的体征和症状，只有淋巴组织活检才能确诊，故临床早期诊断较困难，常易误诊为恶性淋巴瘤、急性淋巴结炎、淋巴结核及癌症淋巴结转移等。临床上若遇到不明原因的发热，区域性浅表淋巴结肿大，白细胞减少，抗生素治疗无效的患者应考虑到HNL的可能，防止误诊、漏诊。

2.2中医治疗HNL疗效显著HNL病因及发病机制尚不明确，可能与病毒感染有关，但病毒感染不是直接致病因素，可能是由病毒或其他因素诱发的一种变态反应性或自身免疫性疾病[3]。西医治疗疾病须病因明确，发病机理清楚后方可进行系统治疗。对于HNL，西医目前临床上尚无特殊治疗。抗生素治疗无效，非甾体抗炎药部分有效。大部分病例糖皮质激素治疗，起效迅速，效果明显，但国内目前没有统一的糖皮质激素用量及疗程，一般倾向于长疗程[4]。激素

治疗HNL虽有效，但存在病程长，副作用较大，易并发感染，停药后病情易反复等缺陷。中医治病的特点是辩证施治，有是证，用是药。在中医看来，根据HNL发病特点及临床表现，其可归属中医的风温、痰毒范畴。病因为风、热、痰、毒。病机是由贼风邪气，侵犯肺卫，致营卫失和而发热恶寒，进而外邪窜注皮里膜外，壅塞气血经络，津液失布，聚而为痰，痰凝气滞，瘀而化热，热毒壅盛。辩证为风热袭表，痰热互结。治宜疏风解表，清热解毒，消肿散结。病例2中笔者运用荆芥穗、升麻、柴胡疏风解表；银花、连翘、黄芩、板蓝根、玄参、马勃、射干、牛蒡子清热解毒；僵蚕、浙贝、夏枯草解毒消肿散结，临床上取得了很好的疗效。另外，笔者以为中医在临床上治疗此病不必非去追求病检报告，其实根据患者的发病过程、临床表现，即可辩证施治，这样既可以缩短诊治过程，又可以为患者节省费用、减轻痛苦。从本文两个病例的治疗对比来看，采用中医治疗HNL，也确实缩短了病程，无明显副作用，具有独特优势，值得临床推广。

[1]李艳,长青,苑鑫,等.组织细胞坏死性淋巴结炎临床特征并文献复习[J].军事医学科学院院刊，2009，33(4)：398-399.

[2]黄郁林,梁健刚.组织细胞坏死性淋巴结炎11例临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009,23(15)：676-677.

[3]薛倩一.中西医结合治疗坏死性淋巴结炎31例[J].河北中医，2011,33(1)：77-78.

[4]郭若冰,忻笑容,梁辉.组织细胞坏死性淋巴结炎72例临床分析[J].临床内科杂志,2010,27(4):243- 245.