腹腔镜与开放性根治性膀胱切除术治疗老年膀胱癌患者的疗效比较

魏 军，刘 飞，刘 珏，王宁华，董 锐

膀胱癌是一种发生率较高的泌尿系统恶性肿瘤疾病，目前外科治疗膀胱癌的标准方案为膀胱癌根治术，其术式主要为开放根治性膀胱切除术(openradicalcystectomy,ORC)和腹腔镜根治性膀胱切除术(laparoscopicradicalcystectomy,LRC)[1]。虽然ORC依然是临床治疗膀胱癌的外科常用术式，但是随着近些年腹腔镜操作技术的迅速进步，LRC已逐渐应用于膀胱癌的治疗方面，其具有机体创伤程度轻、术后并发症较少、术后患者病情恢复速度较快等优点[2]。本研究拟比较LRC与ORC治疗老年膀胱癌患者的疗效。

1资料与方法

1.1一般资料 选择本院泌尿外科2014年2月～2016年12月期间住院行膀胱癌根治术治疗的75例老年膀胱癌患者作为研究对象，手术治疗前经病理组织活检均已确诊为膀胱癌。根据不同术式将上述患者分为两组，ORC组(n=37例)：男27例，女10例，平均年龄为(68.4±7.6)岁，病理类型为移行细胞癌34例，非移行细胞癌3例，组织分级为G1 3例，G2 32例，G3 2例，TNM分期为T2N0M034例，T3N0M01例，T3N1M02例，肿瘤病灶平均直径为(4.4±1.1)cm；LRC组(n=38例)：男30例，女8例，平均年龄(67.4±6.9)岁，病理类型为移行细胞癌33例，非移行细胞癌5例，组织分级为G1 3例，G2 32例，G3 3例，TNM分期为T2N0M034例，T3N0M02例，T3N1M02例，肿瘤病灶平均直径为(4.5±1.2)cm。两组在性别、年龄、病理类型、组织分级、TNM分期、病灶直径等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术治疗方法 术前准备：详细询问患者既往病史及相关疾病信息，完善相关实验室检查，并评估营养状态，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，手术治疗前3d即开始流质饮食，静脉补充复方氨基酸、脂溶性维生素等营养物质等治疗，术前30min膀胱内灌注40mg吡柔比星，随后排空膀胱内药物。同时术前应准备浓缩红细胞4单位和静注抗生素以预防感染。ORC组：患者仰卧位为手术体位，行气管插管全麻处理后，在下腹部作一长度为15cm～20cm的手术切口，首先实施膀胱根治性切除术治疗，选择下腹正中作为手术切口，左侧绕脐向上延长长度约为18cm，随后切开后腹膜组织，充分显露游离的输尿管，在靠近盆腔的部位处将其切断，并在远端部位予以结扎处理，仔细清扫盆腔内的淋巴结。在膀胱顶部中线将盆腔腹膜切开，随后切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱分离，直至膀胱的底部，随后切断和结扎处理输精管，向精囊方向分离至精囊顶部。显露精囊三角，切开Denonvillier后层，分离至前列腺尖部。缝扎、切断膀胱后侧韧带、精囊血管蒂及阴茎背深静脉复合体。紧贴前列腺尖部剪断尿道膜部，将切除的标本组织取出。然后进行回肠膀胱术。女性患者切除子宫、部分阴道前壁、附件，其余步骤与男性一致；LRC组：患者仰卧位为手术体位，头低脚高25°，行气管插管全麻处理后，采用五点穿刺法，分别放置10mmtrocar，5mmtrocar和30°腹腔镜。腹内压力确保为15mmHg左右。手术操作步骤同ORC组，待盆腔淋巴结及膀胱组织完全切除后，通过脐和耻骨联合间中部的正中切口将组织标本取出，最后实施尿流改道术或原位新膀胱术处理。术后予以预防感染、止血、补充营养物质、抑制胃酸分泌等治疗措施。待患者胃肠道功能恢复正常后将胃管拔除。

1.3观察指标 比较两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数目等术中相关指标及进食时间、肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、麻醉止痛药物用量等术后相关指标，同时还比较两组切口感染、粘连性肠梗阻、直肠损伤、尿漏、肠瘘、吻合口狭窄及电解质紊乱等术后并发症发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS16.0统计软件分析本研究数据资料，计量资料组间比较采用方差分析，组内比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结 果

2.1两组术中相关指标比较 两组在手术时间、淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数目等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，但LRC组术中出血量明显低于ORC组(P<0.05)，见表1。

2.2两组术后相关指标比较LRC组进食时间、肛门排气时间、下床活动时间均明显早于ORC组(P<0.05)，且术后住院时间和麻醉止痛药物用量明显少于ORC组(P<0.05)，见表2。

表1 两组术中相关指标比较

表2 两组术后相关指标比较

2.3两组术后并发症比较

LRC组切口感染、粘连性肠梗阻、直肠损伤、尿漏、肠瘘、吻合口狭窄及电解质紊乱等术后并发症发生率(18.42%)明显低于ORC组(37.84%)(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后并发症比较

3讨 论

近些年随着腹腔镜操作技术的日益完善以及患者微创观念的深入，LRC已成为治疗膀胱癌的重要术式，尤其老年膀胱癌患者更乐于选择此种手术方法[3]。本研究显示，LRC组术中出血量明显低于ORC组(P<0.05)，此结果提示LRC治疗老年膀胱癌患者可明显减少术中出血量，分析原因在于：(1)LRC操作空间较ORC小，可减轻手术对盆腔内重要脏器组织造成的损伤，保存神经血管组织，明显减少术中出血量[4]；(2) 手术治疗期间将膀胱动脉予以结扎，并彻底缝扎背深静脉复合体，同时还采用血管夹处理膀胱侧韧带，有效减少术中出血量[5]；(3)CO2持续正压泵入可明显减少膀胱静脉的出血量[6]。此外，研究还发现LRC组进食时间、肛门排气时间、下床活动时间均明显早于ORC组(P<0.05)，且术后住院时间和麻醉止痛药物用量明显少于ORC组(P<0.05)，提示LRC组患者术后病情恢复情况明显优于ORC组，主要因为腹腔镜手术切口较小，可明显减轻手术创伤严重程度和术后疼痛不适感，有助于加快术后病情恢复速度，同时由于切口较小，盆腔内脏器暴露时间较短，可减少肠粘连及腹腔感染的发生风险，有效促进肠道生理功能的恢复[7]。

盆腔淋巴结清扫术在膀胱癌根治术中占有十分重要的地位，但仍有较多问题需深入研究。国外相关研究认为[8]，LRC和ORC清扫膀胱癌患者的盆腔淋巴结数目比较无显著差异性。本研究显示：两组在手术时间、淋巴结清扫时间、淋巴结清扫数目等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果提示LRC和ORC手术操作时间和清扫盆腔淋巴结等效果一致，与上述研究相符合，分析原因主要为腹腔镜具有放大作用，可使得手术视野更为清晰，有助于手术操作者手术期间清晰掌握淋巴结、神经血管等脏器组织的解剖结构，进而彻底清扫盆腔内淋巴结及肿瘤病灶组织，显著性改善临床疗效[9]。

手术切口感染、粘连性肠梗阻、直肠损伤、尿漏、肠瘘、吻合口狭窄及电解质紊乱等均为膀胱癌根治术术后常见的并发症，尤其是老年膀胱癌患者身体状况相对较差，常合并有糖尿病、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多种基础性疾病，使得术后病情恢复速度较慢，术后并发症明显升高[10]。本研究显示，LRC组切口感染、粘连性肠梗阻、直肠损伤、尿漏、肠瘘、吻合口狭窄及电解质紊乱等术后并发症发生率(18.42%)明显低于ORC组(37.84%)(P<0.05)，分析原因主要是腹腔镜下手术操作者可熟悉了解神经血管及重要脏器的解剖结构，同时腹腔镜可精准游离和止血处理，术后伤口疼痛程度相对较轻，可早期下床活动，显著性降低术后并发症发生率。

综上所述，LRC治疗老年膀胱癌患者术中出血量少于ORC组，且术后并发症低于ORC组，而淋巴结清扫数目无明显差异性，疗效显著。

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