转化医学在内分泌学临床教学中的应用

医学是日新月异、强调实践的学科，传统的生物医学模式正在向现代的生物-心理-社会学模式转变，医学生只有具备扎实的理论基础，并在实践不断思考、不断学习，才能成为21世纪人类社会需要的复合型高级医学人才。基础研究和临床研究是医学中的两大重要领域，二者目前尚存在缺乏相互沟通交流、研究方向不统一、发展速度不一致等问题。很多基础研究与临床需求脱节，不能短时期内转化为临床应用内容；而很多临床实际问题的提出缺乏基础研究理论支持。这就致使如今医学领域中存在理论和实践分离的现象。转化医学正是在这一背景下应运而生，是现代医学发展的必要结果[1]。

1 转化医学的概念与必要性

转化医学（translational medicine）是近期在医学领域提出的理念，迅速成为医学研究的热点和新的分支。转化医学强调从实验室到病床旁的联接，提出应在基础研究与临床应用中构建更加广泛深入并且更加直接的联系。这一理念最早于1992年由美国科学家在Science杂志上首次以“从实验室到病床旁”（B2B）的形式提出，1996年Lancet杂志第一次出现了“转化医学”这一概念[2]。转化医学倡导以患者为中心，通过对于患者和疾病的深入了解，才能在临床工作中发现和提出问题，进而通过基础的科研探讨问题本质，最终将基础研究中得到的结论再次应用到临床中去。转化医学强调基础研究与临床应用之间的沟通和交流，各个学科发挥各自优势，缩小医学基础研究和临床应用间的距离，达到提高医疗质量、推进社会医疗健康事业发展的宗旨[3-4]。转化医学将基础研究、药物研发、临床应用等统一结合起来，并建立起有效联系，从而以全新的视角和思路，帮助基础医学家和临床医师共同应对所出现的医学难题。但传统界限的打破，特别是大量的人力、物力以及时间的投入往往会使得很多研究机构、社会大众对其产生疑惑。但是从历史的经验来看，一个学科要想发展壮大，吸收不同领域的技术进行合作是必经之路。

与传统医学模式相似，当前的医学教学模式同样存在理论和实践不能紧密统一的问题。传统的医学生培养模式是“以学科为中心”的课程模式、“先课堂后病房”的教育模式。不同学科之间缺乏交流沟通，各自成章。基础实验课程缺乏创新性实验，更多的是重复性的验证实验。医学生的学业负担重，大量时间和经历投入到必修课的学习中去，但其课程设置重复性较高，而医学生们根据自身爱好投入的选修课程则相对较少，医学生的自主意识和创新能力无法得到锻炼。医学师资力量的培养也存在培养周期短、成本低、观念落后等弊端。

转化医学一经提出，医学领域出现了很大的改变，这就要求在医学教学上也要做出相应变化。新型复合型医学人才需要具有深厚的理论基础知识和医学专业知识，对多学科知识做到融会贯通，并要具有多学科协作意识，优秀的交流沟通能力。因此，转化医学要求现今的医学生教育作出新的调整，也带来了新的挑战。转化医学强调基础研究与临床实践的结合，它像是基础和临床之间的一条纽带，在医学生教育中尽早加入转化医学，有利于各学科的融会贯通。它可以使医学生的基础课程不再枯燥无味，在基础学习中即引入临床相关问题，可以增进医学生研究热情，加强主观能动性。客观上促进了医学教学模式的改革，有益于培养新型复合型医师。

2 转化医学与内分泌学

2.1 内分泌学的学科特点

内分泌科是内科学的重要亚专业之一，内分泌科疾病的主要临床特点是激素分泌的增多或者减少，如甲状腺功能亢进症和性激素缺乏症等。因此，内分泌疾病研究的对象也是为激素或因子的增多或者减少，分析引起这种激素变化趋势的原因，所以内分泌疾病的病因相对复杂。同时，内分泌疾病的指南和专家共识众多，且更新速度快，仅糖尿病这一种疾病，每年就会有美国糖尿病学会、欧洲糖尿病学会、中华医学会糖尿病学会等发布的多种相关指南、共识、专家指导建议。转化医学在指南和专家共识的推陈出新中作用重大。同时，针对内分泌疾病诊治，有多种临床思维方式，如印象对比法、综合分析法、逐步排除法等，对于疾病的理解也有口诀记忆法、连锁记忆法、联想记忆法等。各种思维和记忆方法针对个别内分泌疾病可能可行，但还需要找到针对所有内分泌疾病均适用的方法。从转化医学角度出发，采用相应的思维和记忆方法可以解决此问题[5]。因此，在内分泌科临床教学中如何合理的应用转化医学方法，关系到医学教学质量、医学生临床能力和思维能力的提高。

2.2 转化医学在内分泌治疗领域的作用

以糖尿病的药物治疗为例，降糖药物种类繁多，各具特点，处于研发阶段或者刚刚上市的新药层出不穷，肠促胰素类药物就是转化医学领域的一个典型代表。有学者在基础研究中发现，在达到相同血糖浓度的情况下，口服葡萄糖刺激的胰岛素分泌水平显著高于静脉输注葡萄糖，证实了肠促胰素效应的概念。因此，除了血糖升高的直接刺激作用外，摄入葡萄糖等营养物质后还可通过刺激肠道细胞分泌肠源性激素，进而间接促进胰岛β细胞分泌胰岛素，此即所谓的肠促胰素效应[6]。从而推动了临床上以肠促胰素为基础的降糖药物胰高糖素样肽1受体激动剂和二肽基肽酶-4抑制剂的问世。临床上发现，肠促胰素类降糖药物可以不增加体重或者减轻体重，反之又推动了基础医学家对于该类药物胰腺外作用，如降低食欲、抑制摄食等作用机制的研究。

3 转化医学在内分泌学临床教学中的应用

3.1 将转化医学融入临床教学

通过理论授课，教师应把转化医学内容融入到内分泌学临床应用内容中去。比如讲述磺脲类降糖药物时，可以介绍最初是临床医师发现治疗伤寒时磺胺类药物可以导致患者低血糖，继而与基础药理学家共同研究，发现了磺胺类药物与磺脲类药物存在类似的化学结构，从而才合成出磺脲类药物，并应用于临床，这就是典型的转化医学在治疗方面的作用，学生即了解了磺脲类药物的研究历史，也掌握了其药理学特点和副作用等。让医学生们从临床出发，理论联系实际，用理论知识的武器去消除临床应用中的困难，最终使转化医学概念深入学生心中。因此，将基础医学课程和临床医学课程在授课过程中相互融入，可有助于医学生对基础医学与临床医学的理解[7]。

在见习和实习教学中，积极融入以病例为基础的教学模式（CBL）和基于问题为基础的教学模式（PBL）。开展以“病例和问题为基础、以学生为主体、以教师为主导”的教学方法，通过讨论式教学，在具体的病例中把基础研究和临床研究有机结合起来，达到教学效果和学习热情的共同提高[8-9]。

例如，皮质醇增多症是一种常见的内分泌系统疾病，理论授课中，通常按照皮质醇的上位激素-促肾上腺皮质激素（ACTH）的水平高低，将其分为ACTH依赖性和非ACTH依赖性皮质醇增多症两类，采用这种授课方法的确有其合理之处，比如甲状腺疾病、性腺疾病也适用这种按照上位激素水平高低的诊断与分类方法。但这种理论也存在局限性，如推广到糖尿病，该方法就不合适，因为胰岛素没有上位激素。如果从转化医学角度，用基础结合临床的方法，分析皮质醇的合成、分泌、和代谢过程，从激素的基础知识出发。可以更推广到其他内分泌系统疾病。在临床教学中，指导老师可以与学生一起探讨临床的难点和热点问题，进行有针对性的小讲课。例如：在亚洲青年男性患者中，甲状腺功能亢进症可以引起低钾性周期性麻痹。那容易出现低钾性周期性麻痹的为什么会是这类患者？这类患者是否具有特殊的基因类型？临床上应该如何减少发生几率？如何治疗？甲状腺激素引起低钾性周期性麻痹的基础作用机制是什么？通过CBL和PBL，围绕临床问题，紧密联系实际，展开讨论，培养医学生理论联系实际和临床思维能力，将基础理论的最新成果和进展、最前沿的临床理念灌输给医学生们，使转化医学真正进入到医学教学中去。

3.2 将医学信息知识融入临床教学

在当今的医学教育与实践中，医学知识更新速度快，获取医学信息的重要手段之一就是文献的检索与利用。如何在教学过程中提高医学信息知识的获取能力、掌握文献检索的关键技术十分必要[10]。多数转化医学成果的更新与传播都是各种文献数据库和网上资源进行的。因此，指导教师可以针对内分泌科领域的最新进展，讲授数据库检索方法，并在授课时以提出临床问题的方法，鼓励学生使用国外常见的医学文献数据库Pubmed、Medline、Embase等和国内常见医学文献数据库CNKI及万方数据库、手机多种常用的医学文献检索App等检索相关文献并泛读。将经典的和最新的国内外知识和进展加入到内分泌学的医学教学中，使医学生不仅可以了解转化医学，还可以懂得如何应用转化医学，有助于自身水平的提高和教学质量的增进。

3.3 师资队伍培养中转化医学理念的应用

教学质量的提高与师资力量的培养息息相关，高质量的具有转化医学思想的医学生，离不开同样具有转化医学思想师资力量的壮大[11-12]。这对指导老师也提出了相应的要求，其对于所在学科领域和拓展到周边领域的基础理论和临床实践均有深入的了解，掌握本学科的最新知识，在思维和技能的深度和广度上达到相应要求，才能使得转化医学理念在教学改革中更好地得到发挥[13]。具体来讲，科室要对指导老师进行针对性的训练，授课前采取教学小组集体备课，包括教学主任、该章节理论授课教师、负责见习和实习的带教老师、负责CBL和PBL的带教老师组织在一起，互相介绍授课内容，做好横向和纵向联系，查缺补漏。在对以学生的授课中，将基础研究与临床知识有机统一，合理归纳，不要使两者相互脱离[14]。平时定期开展学术交流，组织学术论坛或者相关培训，建立临床医学和基础医学老师的交流平台，培养转化医学理念。例如糖尿病的教学，可以在内分泌科总论授课中提出相关激素（如胰岛素、胰高血糖素）的基础研究和概念，在糖尿病的理论大课上进行病理生理学详述，在见习带教中教师让学生对糖尿病患者进行实际问诊与查体、了解患者治疗方法、再从治疗的药物入手追溯降糖药物的药理学作用与机制，在CBL和PBL中教师课前和课后布置作业，让学生进行信息化文献检索和资料查找，进行糖尿病急慢性并发症的学习[15]。通过上述系统的教学，使内分泌科带教老师的转化医学概念增加，并融合至实际临床教学中。

综上所述，在不断壮大与发展的医学领域中，转化医学发挥了极其重要的作用，在理论联系实际、基础科研与临床应用、跨学科交流合作中起到了关键性作用，促进医学教育改革，使临床医学教学不再是“纸上谈兵”。医学教学改革需要与时俱进，教师和学生理念的共同转变。在内分泌学临床教学中引入转化医学思想，使得医学生们思维能力和临床实践有机结合起来，综合能力得以提升，学习兴趣与热情得到激发，跨学科多领域的整合能力得到加强，有可能培养出更多的内分泌学优秀人才。