多模式教学促进临床病理住院医师规范化培训工作

李维卿 朱青子 陈军 朱培培 马小梅 王良哲 刘惠敏 李一明

病理学是连接基础医学和临床医学的桥梁。尽管医学和生物学技术日新月异，飞速发展，病理诊断仍然是最高的医学诊断，是评价医疗质量的金标准。病理医师的培养要求和标准都远远高于一般专科医生，如在发达国家，病理工作人员必须是临床医学本科以上学历的人担任，一般需要10年资历才有独立发基本病理报告的资格[1]。在我国，由于病理医生的收入和社会地位偏低，以及病理住院医师培训师资不足、培训质控不成熟及病理专业人员缺乏后续培养等原因[2]；病理学科是中国多个发展落后学科之一，我国病理学从业人员起步晚、缺口大；中华医学会病理学会分会候任主任委员步宏教授在2014年“中国西部国际病理论坛”上表示全国病理医生缺口总数估计在10万人左右[3]。在我国人口基数巨大的情况下，这种不足更显突出。

我国在20世纪80年代开始各地陆续开展了住院医师规范化培训工作，医师培训日益规范化[4]。病理医师的培训也日渐得到重视，2006年起，病理专科医师培训开始展开。我院病理科是上海市首批确定的临床病理住院医师规范化培训基地之一，已接收了多批参加培训的病理住院医师。通过总结这几年的培训工作，暴露了培训过程中存在一些问题，依据临床病理住院医师的专业特点，提出几点建议，以期为后续的临床病理住院医师规范化培训工作有所借鉴。

1 加强带教医师的教学素质，强化教、授意识

由于病理医生的收入低，成才慢，培养体系尚不健全，以及临床医生对病理专业的偏见。医学生往往不优先选择病理专业。即使选择病理专业，学生进入临床病理住院医师规范化培训后，往往也有消极情绪。如何消除这些消极的情绪，通过合理、有效的方法，在培训规定的时间内，理解病理诊断的精髓，给学生今后的病理执业生涯打下坚实的基础。这些是带教老师的责任。我科采用“一对一”和“轮转式”的带教模式，让受训学生有机会接触到不同的老师，受训医师均由高年资主治医生或低年资副教授直接带教，并由带组教授最终把关。教学质量的高低与带教教员的素质密切相关，要求教师不但要熟练掌握病理学基础知识，还要熟知临床病理学以及相关学科知识，并要具备提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力，帮助学生快速成长。然而，在实际带教过程中，因为我科近年起才开始承担本科生病理学教学任务，部分带教教员虽然临床诊断水平比较高，但是未经过系统的教学培训，不懂得循循善诱，教学意识较淡，教学方法、教学模式落后，学生学习较吃力，部分学生甚至因考核未通过而延期培训。针对上述不足，我科定期与轮训学生进行座谈，编写标准化的教学手册，召开教学效果讲评，强调教学相长的重要性，要求年轻带教医师参加系列的继续教育和培训并取得教师资格，诸如教育学、教育心理学等，鼓励带教医师开展多层次，多模式教学。

2 培养人文情怀，注重临床病理思维的训练

病理诊断是病例医师运用病理学理论技术，结合个人专业经验，依据患者的具体情况，对所患疾患的直接判断。病理诊断对于明确诊断，制定治疗方案，判断预后和总结诊疗经验教训等，都具有关键性甚至决定性意义[5]。然而，病理诊断的重要性和局限性，使得病理医师负有重大的执业责任和较高的执业风险！在年轻的学生接触病理工作之初，在工作点滴间，强化病理诊断和病理科的重要临床地位，强调病理学习是逐渐积累的过程，告诫学生脚踏实地，不可急功近利，坚持终生学习；带教医师以身作则，从患者信息录入、取材、切片染色、读片等工作中，一丝不苟，既要严谨求实，更要善于思辨，求同存异；利用典型病例[6]，强调疾病动态演化过程，对于难以判断性质的病变，尽量通过各种手段明确诊断，诸如特殊染色和免疫组化、细胞遗传和分子病理检测甚至电镜和流式细胞检测等[7]。此外，可以借鉴美国病理医师的培训理念，专职专人，培养特殊专业人才辅助工作[8]。

3 多手段联合应用，强化基础能力的培养

住院医师规范化培训的目的是通过3年的规范化培训，使之达到某一临床专科所需的基本理论、基本知识和基本技能的要求，称为能够独立从事某一专科临床医疗工作的住院医师[9]。其中有两个关键点，一是强调“三基”；二是培养的是住院医师，知识深度有限。目前参加病理住院医师规范化培训的医师知识层次不同，病理学基础也不同，培训时长也不同。这就对带教老师提出了因材施教的要求。为了满足的不同的教学需求，我科的制定了不同的教学进度。从患者信息录入、取材开始，多加实践，反复实践，通过系统讲解诊断需求，让学生知其所以然。针对不同的教学需求，采用PBL教学等方式，根据教学大纲和学生的能力，以常见病、多发病为主，针对性地、成系统地提出问题或典型病例，建议所需要查阅的教材和文献，通过每周专题汇报会的形式，让每个参训医师轮流主讲，其它医师提问、补充。充分调动参训医师的积极性，做到教学相长的目的[10]。此外，我科公共书籍区配备了国内著作《诊断病理学》《诊断外科病理学》和《外科病理鉴别诊断》等，国外巨著《Ackeman’s 外科病理学》《Stemberg诊断外科病理学》和《WHO肿瘤分类及诊断标准》系列丛书等书籍，随时供全科医师随时翻阅。还开通了无线网络，给全科人员上网查询资料提供便利[11]，在信息化大爆炸的时代，一些网络资源的利用也可提高学生的理解和认识。待参训医师已掌握了必要的基础理论后，带教医师通常根据消化系统、呼吸系统、神经系统、血液系统等疾病的顺序，一次挑选一批相近的切片，通过多头显微镜，手把手带教，规范镜下病变描述，对比最新的WHO诊断标准，讲解典型与变异，常见与少见，原发与继发，进一步提升受训医师的感性认识，通过病例教学可促进病理学理论知识的学习和掌握，有助于理论联系实际[6]。除此之外，我科每周承办上海市病理读片会，在此期间，让学有余力的参训医师也参加，通过观摩、学习专家教授们的综合分析、逻辑推理过程，耳濡目染，培养临床病理诊断思维，为今后的工作打下基础。我科虽然专业齐全，但不具备尸检资质，为了让受训学生知识面更全面，分批次选送受训医师至有资质的兄弟单位的协同培养完成培训。

4 强化临床意识，提升团队协作能力

病理诊断具有局限性、主观性等特点，受到诸多因素的制约，诸如检材过少或病变不典型、缺乏必要的临床资料等，甚至有些病变由于典型形态未能在检出的切片中显现，病理医师并不能对所有的病变做出明确的诊断，甚至造成漏诊和过诊。这就要求病理医师和临床医师密切合作。诚如张乃鑫教授所言：病理医师要同情患者，善待同道，善于共事，虚心会诊，兼听众议，立戒高傲武断。我们在培训受训医师时，不断强调团队协作意识，除了让受训医师与科内医技人员、医师等维系良好关系外，让受训医师全程参加与患者家属沟通、临床资料获取、科内讨论等临床诊断形成过程。告诫受训医师切忌固步自封，刚愎自用。对于自己没有把握的病例，要虚心求教，一定要积极会诊，集思广益，如科内讨论、科间会诊以及上海市病理读片会等，特殊情况下也不要勉强明确诊断，而将可能的诊断列出，建议患者密切随访。我科已建立胶质瘤、乳腺癌、肝癌等标本资料库，并定期随访，结合随访结果，回顾切片，大大提高了病理医师的专业经验和阅历。

5 完善培训体系，开拓多渠道继续教育平台

原国家卫生和计划生育委员已经颁布《临床病理科住院医师规范化培训标准细则》，受训医师需要掌握的病例技术、组织/分子病理诊断、细胞学技术及诊断的时长、病例数等均有明确要求。对于轮转科室和所需熟悉的病种、病例亦有明确的规定。针对上述培训目标和要求，我科严格按照培训标准细则要求，除了满足数量的要求，更要求带教医师通过切片回顾等方式有意识地、成系统地讲解分析常见病、多发病的病理特点，并要求受训医师填写受训记录和手册，结合平时科内的读书报告会，定期检查并讲评，发现问题后，及时给予补足[12]。针对所需轮转相关科室的内容，要求带教医师在平时病理诊断过程中加以强化和提醒，通过和临床科室的沟通，进一步加深受训医师对疾病的理解和认识。避免“临时抱佛脚”的窘境。

诚然，病理住院医师规范化培训非常重要，但绝非教育的终点。具有中级以上专业资格、掌握普通诊断病理学基本技能的病理医师，根据工作要求，应向某一专科深入发展，成为精通该领域的专科病理医师。然而，病理医师的亚专科医师培养和考核仍没有统一的规范和标准。作为年青的病理专业医师，除了全面提高常见病、多发病的病例诊断能力外，应自觉重点选择某一方向，系统而深入阅读该领域的病理学专著，跟踪该方向的新进展、新动态、新理论、新技术，甚至做一些原创的探索工作。通过学术交流、读片会、临床病理讨论会等，与病理学同道和临床医师互相学习、交流，进一步拓宽临床病理诊断的思维能力，从而推动诊疗质量的提高。