类风湿关节炎患者血清25-OH-VD和SPP1水平检测的临床意义*

齐进康，刘佳钰，刘 丹，曹团平

(1.西安市工人疗养院检验科，西安 710100；2.西安市第五医院检验科，西安 710082)

类风湿关节炎(RA)是一种体内存在多种自身抗体的全身性自身免疫性疾病[1]，临床中可累及多系统损害。老年晚期RA患者户外运动减少，缺乏阳光照射，胃肠道钙剂吸收功能减退，同时，部分患者长期依赖激素治疗，在多重因素的影响下，导致骨质疏松的发生。文献报道RA并发骨质疏松的发病率较高，并与多种因素相关[2]。血清25-羟维生素D(25-OH-VD)是维生素D的主要活性形式，临床上25-OH-VD水平会引起骨质疏松的发生[3]。血清骨桥素1(SPP1)是一种具有多重调节骨代谢作用的分子[4]。本研究旨在研究RA患者25-OH-VD，SPP1水平与病程及并发骨质疏松病情的相关性，并分析其临床意义。

1 材料与方法

1.1 研究对象 分为RA组和对照组。RA组为2016年1月～2017年12月在西安市第五医院住院，符合2010年美国风湿病学会RA诊断标准的患者96例，其中男性12例，女性84例，年龄20～50岁，平均年龄35.23±10.41岁，病程6月～20年，病程<5年的有64例，病程在5～20年的有32例。对照组60例来自同时期健康体检者，其中男性5例，女性55例，年龄20～48岁，平均年龄35.25±11.02岁，RA患者与健康体检者的性别、年龄等一般基本资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 试剂和仪器 25-羟维生素D检测试剂盒由英国Immunodiagnostic Sys-temslimited(IDSLTD)提供。SPP1检测ELISA试剂盒购于西安壮志生物公司。RT-6100酶标分析仪和RT-3000全自动洗板机由ROYTO雷杜公司提供。

1.3 方法 采集RA组和对照组血清资料，均采用空腹静脉血3 ml于干燥试管内，尽快分离血清2～8℃保存，当天测定。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法，所有检测步骤严格按照说明书操作。

2 结果

2.1 两组25-OH-VD与SPP1水平比较 与对照组比较，RA组25-OH-VD水平(34.62±7.27ng/ml vs 16.22±2.53 ng/ml)明显减低，差异有统计学意义(t=24.65，P<0.05)，而RA组SPP1水平(33.12±4.38ng/ml vs 56.71±9.60 ng/ml)明显升高，差异有统计学意义(t=19.87，P<0.05)。

2.2 25-OH-VD与SPP1的相关性 RA组25-OH-VD与SPP1具有负相关(r=-0.39，P<0.05)，而对照组则无相关性(r=-0.11，P>0.05，)。

2.3 RA组25-OH-VD和SPP1不同病程平均浓度比较 RA病程在5～20年患者(n=32)25-OH-VD水平明显低于病程小于5年患者(n=41)(12.77±2.39 ng/ml vs 20.11±2.54 ng/ml)，差异有统计学意义(t=38.10，P<0.01)，SPP1水平病程5～20年患者明显高于病程小于5年的患者(61.71±8.63 ng/ml vs 53.27±12.31 ng/ml)，差异有统计学意义(t=11.87，P<0.05)。

3 讨论

RA是一种累及全身性自身免疫病，主要累及关节、骨骼肌肉等，RA的发病病因与多种细胞因子和因素相关，血红蛋白、基质金属蛋白酶-9等指标与疾病的病情密切相关[5～7]，而骨质疏松发生也是RA的一个重要并发症，且存在多种代谢指标变化和异常。RA患者因关节僵硬、肿痛，关节功能明显受限，老年中晚期患者受生活限制无充足的日晒，造成活性维生素D合成不足，又因长期服药引起胃肠道吸收功能减退，造成钙剂吸收差。维生素D参与人体钙磷代谢，维生素D的缺乏是导致骨质疏松的一个重要因素。维生素D不仅对人体钙磷代谢和骨质钙化有重要作用，而且通过与其特异性受体VDR结合，广泛作用于各靶组织器官，如肝、肾、肠、骨、骨骼肌、卵巢等。维生素D充足的生理量为30～100 ng/ml，当生理量为20～30 ng/ml提示维生素D不足，当低于20 ng/ml提示维生素D缺乏。维生素D属于类固醇激素，近年来发现其也是一种新的神经内分泌-免疫调节激素，通过与VD受体结合，除调节钙磷代谢和防治骨质疏松外，还可影响多种细胞的增殖、分化，调节免疫系统。因此维生素D有免疫调节功能，在RA的发生和发展中有重要意义，维生素D在肝脏中通过羟基化作用转化成25-OH-VD，然后在肾脏中转换为具有活性的1，25-OH-VD。但是1，25-OH-VD在血清中半衰期较短并分解较快。目前骨质疏松的检测指标扩展以及疾病的关注度逐渐提高，有研究通过血清抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)、骨代谢指标[I型原胶原氨基端延长肽(TPINP)、β胶原特殊序列]与25-OH-VD进行比较分析，另有研究分析西安地区骨质疏松的预防疗效，均以血清25-OH-VD水平进行分析，均提示25-OH-VD是骨质疏松重要的标记指标[8，9]。吴茜等[10]研究RA患者25(OH)D3水平低、D-二聚体水平高，且与疾病活动性相关，可以作为判断RA患者疾病活动性的检测指标。而本研究通过RA患者25-OH-VD水平分析RA患者显著低于健康人，这与国内研究一致。提示RA患者存在骨质疏松的发生风险。RA病情呈进行性加重，关节炎易反复，RA炎症活动与骨质疏松的发生发展关系密切。RA因骨与关节的炎症破坏反应不同，个体差异等情况，治疗的效果不同，患者长期缺乏维生素D是关节疼痛及症状不能及时缓解的重要影响因素。有研究发现[7]，RA患者维生素D水平明显降低，当给与补充治疗后会降低疾病活动度，减轻临床症状。徐凤霞等[11]报道的RA组患者血清25-(OH)D3水平明显低于正常人群，RA组患者25-(OH)D3水平与hs-CRP水平存在正相关，与抗CCP抗体存在明显正相关，提示血清25-(OH)D3水平检测，对疾病的预防、评估有一定的作用。

本研究发现病程大于5年的RA患者血清25-OH-VD水平显著低于病程小于5年组和健康体检者。分析RA患者25-OH-VD降低的原因主要包括：①患者长期应用糖皮质激素可导致维生素D代谢障碍，停用激素后又没有很好的恢复，更容易导致骨质疏松；②患者关节炎、全身僵硬户外运动受限，减少了25-OH-VD的合成；③患者的胃肠道受损使25-OH-VD的吸收减少，活动期RA患者DAS28评分与25-OH-VD水平呈负相关[12，13]；④维生素D参与免疫炎症反应，系统性炎症反应使25-OH-VD的消耗增加[14，15]；⑤维生素D对RA疾病炎症本身有抑制疾病活动的作用。

研究表明，成骨细胞、破骨细胞可在SPP1的调控下导致骨代谢改变，SPP1浓度在绝经后妇女骨质疏松患者中明显升高[16]，张斌等[17]研究发现，SPP1在RA继发骨质疏松(OP)中明显升高，提示RA并发骨质疏松中，SPP1，TNF-a作为骨代谢指标和炎症指标，可能参与了RA并发OP的发生。本文研究发现，SPP1在RA患者血清中水平明显升高，与25-OH-VD水平具有负相关，提示RA中SPP1升高存在骨代谢异常的情况。本研究发现正常对照组的25-OH-VD与SPP1无显著相关性。而RA组25-OH-VD与SPP1具有明显的负相关，并随着RA的病程延长SPP1也有所升高，分析原因可能为25-OH-VD代谢减少后，造成骨质疏松进程的启动，而SPP1对成骨细胞，破骨细胞均有调控作用，在骨重吸收的过程中SPP1被动升高发挥调控作用，并随着病程的延长，SPP1水平表达逐步升高，SPP1水平升高的调控作用不能改变骨质疏松的最终状态，但其中的具体机制尚不详[18]。

总之，维生素D缺乏在RA患者中普遍存在，RA并发骨质疏松治疗在临床中非常常见和重要，维生素D的缺乏可增强RA自身免疫炎症反应[19]，检测血清25-OH-VD水平状态或可作为RA病情状态的一个重要临床指标。另外，RA中SPP1水平升高，提示RA中存在骨代谢异常的发生，SPP1对RA骨代谢状态异常具有一定临床意义，临床医生应在系统治疗疾病的同时，重视维生素D的合理补充，密切关注RA中骨代谢异常状态，尤其是对病程较长的患者更应注意，以免病情反复，影响治疗效果。