区别诊治功能性和病理性室性早搏加用谷维素和维生素B1治疗的体会

张玉华

（德州职业技术学院医务室，山东 德州 253034）

室性早搏（简称室早）是常见的心律失常之一，引起的原因很多。它即可以发生于各种器质性心脏病[1]，也可以发生与健康者。临床工作中及时区别功能性早搏或病理性早搏，对估计病人病情预后及指导治疗，均有重要意义[2]。但两者往往又没有明显的界限，因而给诊断和治疗带来的不少困难[3]。本人从2005年以来，选择10例室早患者，区别治疗，取得满意疗效，现小结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本病例男4例，女6例，四例病理性室早，其中冠心病2例，心肌炎1例，风心病1例，6例功能性室早，其中贫血1例，饱餐后胃肠神经反射1例，精神因素疲劳2例，两例无明显诱因。其中年龄最大56，最小24岁。

1.2 诊断依据 主要靠病史采集，常规体检，心电图检查。个别病例做了超声心动及动态心电图。临床工作中我们结合多种书刊及报道，参考都本着诊断器质性室早和功能性室早的标准把以下5项视为功能性室早：（1）无明显器质性心脏病者；（2）运动后ST段及T波无改变者；（3）室早的QRS波群形态无显著畸形，顶端无明显切迹、挫折，QRS间期＜0.16 s；（4）休息时或安静状态下出现，运动后反而减少或消失；（5）不伴有其他心电图改变的室早。以下8项视为病理性室早：（1）有器质性心脏病者出现室早；（2）室早的QRS电压（常＜1.0 mv，而时限宽（常≥0.16 s），并有的切迹或错折；（3）早搏的ST段呈水平压低，T波倒置深、尖、且对称；（4）并行心律；（5）多源性室早；（6）RonT；（7）运动后室早增多；（8）合并有其他心电图改变的室早。

1.3 治疗方法 （1）病理性室早：应积极进行治疗原发病的治疗。紧急情况下首选利多卡因100 mg静脉注射，无效时5 min-15 min重复使用，有效后静脉维持。一般情况可用乙胺碘呋酮0.2 g口服，每日3次，1周后以0.1 g/d-0.4 g/d维持，或心律平150 mg一日2次-4次，维持量150 mg，一日1次-2次。心率较慢的可使用阿托品0.3 mg-0.6 mg一日3次-4次口服。洋地黄中毒导致的室早，除停用洋地黄外，首选氯化钾3 g-6 g静滴加口服；苯妥英钠100 mg一日3次口服。另外，凡室早患者，都常规加用谷维素60 mg，维生素B1 20 mg，谷维素用量可酌情加减。（2）功能性室早：要注意引起室早的原因及诱因，嘱患者尽量避免或消除这些因素，并给予必要的对症治疗，一般不使用特殊抗心率失常药物。对症治疗：室早伴心率快着给心得安10 mg，口服一日3次，伴室律较慢的可用阿托品0.3 mg-0.6 mg口服，一日3次；迷走神经紧张所致的室早给予小剂量的镇静剂，如安定每晚一次20 mg口服，并加用谷维素40 mg-60 mg，维生素B1 20 mg一日3次口服，用以调节植物神经功能，使心肌的兴奋性降低。

1.4 治疗效果：疗效标准：室早消失，随访3年未复发为治愈，室早有时偶发为显效，室早减少为好转。治疗8例，显效1例，好转1例，总有效率100%。

2 典型病例

典型病例1：张某，男，42岁，因心悸，胸闷憋气急来诊。自述以往发作过三四次，都较轻，询问发病时间均在饭后。一向体健，无心脏病史。体检：血压11 Kpa-17 Kpa，心率98次/分，听诊：心律不规则，瓣膜无杂音，余无异常。立即描计心电图，可见频发室早呈三联律，室早QRS振幅高达25 mm，QRS波群相对狭窄，时间0.12 s，标准导联2、3、avF、V1-V6室早的QRS波主波向下。avR导联的室早QRS主波向上。心电图不拌其他异常改变。心电图诊断：频发室早呈三联律（起自心尖部）。临床诊断：功能性室早。治疗：（1）给患者讲明室早的原因系饱餐后胃肠的感受器所激发的神经反射并非心脏疾患，使患者消除紧张情绪，（2）嘱患者一定避免饱餐。（3）给心得安10 mg，一日3次口服，控制较快的心率。（4）给谷维素40 mg，维生素B1 20 mg，每日3次口服，调节植物神经功能，观察治疗。除患者有意饱餐实验复发两次外，随访5年，未见复发。

典型病例2：马某，男，50岁有冠心病，心肌梗塞病史，2015年回老家由于劳累悲伤，出现胸闷、胸痛、憋气而急诊，心电图检查各导联ST段降低，T波倒置，V1-V3呈较深的QS波；间断出现室早，有时二联律。室早的QRS波标准导联1向下，标准导联3向上，V1向上，V5向下，心电图诊断：（1）冠状动脉供血不足；（3）陈旧性前间壁心肌梗塞；（3）室早有时呈二联律（起自左室）显然室早属病理性，而且属警告性室早，情况紧急，立即给予利多卡因100 mg静注，10 min后重复使用一次，听诊室早明显减少，加用胺碘酮0.2 g，一日3次口服，谷维素60 mg，维生素B1 20 mg一日3次口服，同时积极治疗原发病，给予硝酸甘油含服，低分子右旋糖酐加复方丹参，5%的葡萄糖加辅酶A、维生素C等静滴，扩张心脏血管，促进心肌代谢，观察治疗1周，临床症状完全消失，复查心电图，室早消失，T波稍低，ST段基本恢复等电位线，心肌供血明显好转。室早随访至今未复发。

3 讨论

室早是“良性”心律失常之一，但过频的室早无论如何是给心脏增加了负担，因为它发生在期前，如同心动过速一样，不仅可降低心脏排出量，也可增加心肌负荷，影响心肌功能，特别是伴有心肌损害时更是如此，患者常感到头晕、胸闷、憋气有心脏突然冲击胸壁或心脏突停的感觉，担心心脏突然停止跳动，故而神经非常紧张，所以遇到室早要分析病因，及时酌情处理。对于无器质性心脏病的偶发，无症状的功能性室早，一般无需处理，亦可不告知病人，以免增加病人思想负担；如室早频发，呈二联律、三联律多型、成对及早周期型，虽多无重要性临床意义，除积极治疗伴发症，消除诱因外要给予适当对症治疗，但一般不使用特殊抗心律失常药物控制，做好患者的思想工作，使其认识室早的“良性”本质，消除紧张情绪是治愈本病的关键。

对有器质性心脏病的患者出现室早，一定要积极治疗原发病，如出现下列情况的室早要及时进行有效的控制：（1）QRS＞0.14 s；（2）多源性：（3）RonT；（4）成对出现室早；联律间期长，其后又紧接另一个室性早搏者；（5）频发二、三联律；（6）急性心肌梗塞所致的室早，即使偶发也应治疗，因往往诱发室速或室颤。

应用抗心律失常药物，要严格掌握适应证及不良反应及禁忌证，注意与其他药物连用时相互影响，如乙胺碘呋酮与地高辛合用，能使后者血浓度升高而产生洋地黄中毒。同时在使用抗心律失常药物过程中，应密切观察心率、血压和病情变化，定期做心电图监测，以便及时发现毒副反应。

由于我们对抗心律失常药物的严格掌握和及时减量、停药，同时配用了一定剂量的谷维素、维生素B1，多年来竟未发现过抗心律失常药物的毒副反应，且治疗效果较好。考虑可能与配用谷维素和维生素B1对植物神经功能调节，降低血液粘度，改善心肌血液供应有关。