1 470 nm半导体激光局部切除治疗老年高危膀胱癌的临床价值探讨

文瀚东　王涛　潘铁军　徐耀鹏　谢汉平　李晓山

膀胱癌是我国最常见的泌尿系肿瘤之一，在全身恶性肿瘤中男性发病居第七位，女性居第十位[1]。随着我国人均寿命的延长，老年高龄患者越来越多，老年高龄患者往往伴有多种疾病。对于高危的膀胱癌，如肌层浸润、T1期高级别等，根治性膀胱切除术是最好的治疗方法[2]，但根治性手术创伤大，老年高龄患者往往难以耐受。而其他的治疗方法，包括治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要方法经尿道膀胱肿瘤切除(transurethral resection of bladder tumor, TURBT)等，受治疗方法的局限，肿瘤很难局部彻底切尽，很多患者因此出现肿瘤复发，出现反复的顽固性血尿及出血引起的各种并发症，严重影响患者的生存及生活质量，成为困扰泌尿外科医生的难题。近年来，各种激光广泛用于膀胱癌特别是非肌层浸润性膀胱癌的治疗，并取得了较好的疗效[3-5]。我院于2014年3月至2016年3月采用150 W 1 470 nm半导体激光治疗老年高危膀胱癌患者48例，疗效满意，现回顾分析报告如下。

对象与方法

一、一般资料

2014年3月至2016年3月我院收治的48例老年高危膀胱癌患者，患者均为高龄，基础性疾病多，身体条件差。其中男42例，女6例，年龄75.3～92.6岁，平均82.5岁。合并糖尿病27例、心肺疾病45例、肾功能不全5例、脑血管疾病21例。均因无痛性肉眼血尿入院，入院查血红蛋白52～94 g/L。术前CT平扫及增强扫描、MRI示膀胱占位，尿脱落细胞学检查阳性12例，FISH检查为43例。术前膀胱镜检提示肿瘤单发22例，两处肿瘤26例，肿瘤大小为1.8～4.2 cm。术前膀胱镜活检病理初步诊断提示高级別乳头状尿路上皮癌。38例为初发；10例为复发，复发病例中有8例3～7年前曾行1次TURBT治疗，有2例为2次TURBT治疗，当时诊断为乳头状尿路上皮癌，术后均规范行表柔比星灌注治疗。纳入标准为术前评估符合根治性膀胱切除术但难以耐受根治性膀胱切除术的患者。术前经与患者充分沟通后，同意行1 470 nm半导体激光局部切除治疗。

二、治疗方法

术前积极纠正贫血，使血红蛋白达到90 g/L以上，请相关多科室会诊，充分评估麻醉风险。使用德国Storz公司生产的循环式前列腺电切镜和直射光纤专用操作手件经尿道进入膀胱,先观察肿瘤部位、大小，肿瘤多发处先处理小的病灶，在膀胱中度充盈(一般灌注300 ml液体)时，距肿瘤0.5～1.0 cm环形(使用止血功率50 W)在正常膀胱黏膜烧灼做切除范围标记，从距膀胱颈最近标记点(使用切除功率80～100 W)切除，直达深肌层，即充盈性膀胱下可隐约见到膀胱浆膜层，利用激光镜的光纤固定杆挑起瘤体，激光切除镜镜体头端顶推起瘤体，在标记范围内用激光切断瘤体与正常膀胱的联系，基本达到切除深肌层，显露膀胱浆膜层。对较大的肿瘤可分块切除。冲出标本，彻底止血，留置22F三腔导尿管，视情况冲洗1～3 d，导尿管视术中切除的程度留置7～10 d，拔前行夹管，充盈膀胱，无不适则拔除，拔管前行吡柔比星50 mg膀胱灌注[6]。

术后膀胱灌注方案：吡柔比星50 mg，1次/周，共8次，随后调整为1次/月，共10次，术后每3个月行B超及膀胱镜检查。

结　　果

48例患者均顺利完成手术，平均手术时间(46.3±9.6)min，术中出血(13.6±2.8)ml，术后膀胱冲洗(2.6±0.5)d，留置尿管(7.2±1.5)d。1例术后见腹部膨隆，通过床边B超检查示腹腔少量积液，考虑冲洗液外渗，及时行穿刺置于积液处引流及腹腔持续引流，3 d后恢复。术后病理证实18例为肌层浸润性膀胱癌，30例为T1期高级别尿路上皮膀胱癌。随访12～36个月，48例血红蛋白均缓慢升高；40例未出现肉眼血尿；影像学检查8例复发，5例膀胱镜检查证实，3例拒绝膀胱镜检查，余40例未发现复发。其中2例复发病例于术后14个月、18个月出现明显肉眼血尿，行髂内动脉介入栓塞治疗。

讨　　论

老年高龄高危的膀胱癌患者是一较特殊的群体，由于身体原因不能行根治性治疗，甚至行开放膀胱部分切除亦不能耐受，许多患者均以对症治疗为主。患者就诊时多会有较长时间反复的血尿和因失血引起的多脏器不良反应。本组患者均有不同程度贫血，平均血红蛋白为72.6 g/L，最低只有52 g/L，并有多次输血史，血尿可能是此类患者的最大困扰。因此，对这类患者的治疗应以微创、控制血尿、延缓肿瘤进展为主。我们曾尝试以治疗低危肌层非浸润性膀胱癌的主要治疗方法TURBT治疗，TURBT因术中可能出现出血较多、手术时间长、闭孔神经反射、切除深度难以控制、患者难以耐受等导致肿瘤治疗残存较多、复发快，血尿很快出现，因此疗效差；而针对有手术禁忌证姑息性以止血为目的的血管介入性栓塞治疗，因膀胱血供丰富，也仅能暂时止血，患者很快复发进展[7-9]。

激光技术目前已广泛应用于泌尿外科疾病的治疗，其主要用于非肌层浸润性膀胱肿瘤的治疗。有不同医生应用不同的激光治疗膀胱癌，包括绿激光、钬激光、2 μm激光和1 470 nm激光，其疗效同TURBT相近[10-12]。激光治疗相对于传统的等离子体膀胱肿瘤电切具有无闭孔神经反射、止血精准彻底、术中出血少、切除层面相对易于控制的特点，因此，能较彻底切除膀胱肌层，切除效率高，出血少，减少了手术风险，对老年体弱者耐受性好，同时激光汽化凝固作用能及时封闭淋巴、血管，防止治疗扩散。1 470 nm半导体激光为接触切割，1 470 nm激光的波长使得其能够被水和血红蛋白吸收，能充分体现激光治疗的优势[13-14]。其用于老年高危膀胱癌患者的治疗，可以达到控瘤、减少治疗并发症、改善患者生活质量的目的，疗效满意，本组48例均顺利完成手术治疗。

由于本组患者是围手术期高危人群，术前麻醉手术风险评估，特别是多学科协作评估很重要，能有效降低围手术期风险。术中先观察，对要切除的目标范围用激光烧灼做标记，先易后难，防止在切割过程中切除过大或迷失引起误伤。切除的深度先以深肌层为主，不要直接达到脂肪层，切到深肌层时用镜体头端挑起瘤体可见条状肌纤维，只有在肿瘤基本游离，仅仅剩基底部时快速切至浆膜层，最后完成肿瘤切除。灌注时注意膀胱内压不宜过高。本组1例出现较多灌注液外渗，虽经引流治愈，但增加了患者痛苦，延长了住院时间，原因是切到脂肪层太早，肿瘤大，有4.2 cm，术中灌注压力过高等。因此手术中要高度重视。另外，最好用专用的激光切除镜，此镜的手件有可伸缩光纤固定杆，切割前伸出挑起瘤体，顺势插入镜体进一步挑起瘤体，认清切割面。同时，我们体会：在标记肿瘤范围时用光纤头部需直接接触膀胱黏膜，使用止血功率50 W左右，有同时达到标记及局部封闭血供的效果；在剜除过程中使用切除功率80～100 W切除，这个数据是我们尝试切割功率的结果，如功率小于80 W时切割的焦痂明显，有时甚至切割不断，功率太大则深度不好控制。

关于膀胱肿瘤的激光治疗亦有学者认为激光的汽化凝固可能导致肿瘤切除不彻底，术后影响病理分期[14]。对本组病例，治疗的目的是控瘤、延缓肿瘤进展、减少肿瘤并发症，因此影响不大。从本组治疗结果来看，控瘤效果尚好，减少了肿瘤出血及相关并发症，1 470 nm半导体激光局部切除不失为一种治疗老年高危膀胱癌安全、有效的方法。当然，本组病例数有限，随访时间短，还需要更大样本量及更长时间的观察来进一步明确。

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