妇科基础腹腔镜手术技能教学培训

肖雪 王世军

近10余年，腹腔镜手术迅速发展，在妇科领域应用日益广泛，在一些疾病的治疗上，相比以往传统开腹手术方式凸显出了明显优势，如卵巢囊肿、异位妊娠、盆腔炎性疾病（PID）、内异症、宫颈癌等。但腹腔镜手术有其独特的技术特点，相比以往开放手术，在视觉、触觉、手眼协调及器械等各方面都存在显著差异。因此当零基础年轻妇科医生想要成功转型，必须完成观念的更新，学会必要的手术技巧，经过规范化疗的技能培训，才能成为一名合格的妇科腔镜医师。在国外，腹腔镜模拟训练已经被广泛应用于年轻外科医师的培训[1]。而在我国，虽然在很多医院甚至很多机构都有自己的腹腔镜培训，“手把手培训班”等[2]，但是因为培训方法没有统一，也没有考核标准，所以并没有真正意义上的规范化。因此结合我所进修科室优势资源，利用1年的时间总结出腹腔镜技能教学培训方式，经过这样系统、规范化、阶梯式的培训，能够使更多的学员尽快转变为妇科腔镜医师，缩短学习曲线[3]。

1 培训内容

1.1 基础理论培训

需要专业高级腹腔镜外科医师作为导师，重点讲解内容包括：腹腔镜手术适应证、禁忌证、围手术期处理及护理，能量器械的应用原理，手术并发症预防及处理等。只有深刻理解并掌握基础理论知识才能得心应手的完成手术操作，强化心理素质，从而保证患者手术安全。

1.2 技能操作培训

按阶梯式练习，循序渐进，先由导师讲解基本器械使用方法，比如Torcer穿刺方法，腔镜基础器械的使用，腹部脏器对应体表位置，如何预防并发症的发生，并由导师进行操作演示，然后每位学员自行练习2～3 h，结束后考核，考核合格的学员进入下一模块培训。

1.2.1 模块练习 此阶段利用腹腔镜模拟器训练，模块包括：夹豆，传豆，穿线，剪图形，缝合（间断、连续等），打结。通过这个模块练习，可以锻炼手眼协调能力，稳定性等。考核标准：1 min内传递20枚黄豆，1～2 min完成1个外科结为合格[4]。

1.2.2 动物离体器官培训 妇科腔镜的动物离体器官练习，一般选用猪肚或者牛腩，此模块主要用于练习腹腔镜下间断及连续缝合打结，练习时间为2～4 h，练习结束后考核，考核标准为2 min内完成投针、持针、打1个外科结、出针的连续动作[5]。

1.2.3 动物实验 活体动物一般选用3 000 g左右小猪。此项培训费用较高，必须由前两项培训考核合格学员方可参加，合格学员已经具备腹腔镜下手眼协调能力及基础操作技巧。学员以分组形式进行活体动物手术，并有麻醉医师及巡回护士配合下进行手术操作。在接触活体动物前，先由指导老师讲解小猪内脏解剖结构，注意保护小动物，减少副损伤。导师讲解能量器械的应用及注意事项，并在台上指导如何建立气腹、选取穿刺点、放置Trocar、电凝、电切、缝合、持镜、协助暴 露、牵拉等基本技术要领。考核标准：由分组成员协作完成小猪的腹腔镜下子宫切除及淋巴结清扫，术中保证小猪生命体征平稳。

2 先成为持镜手术助手

腹腔镜手术不同于以往开放手术，主刀医生和一助医生的技术水平固然重要，但因持镜助需要与术者保持同一视角，并且为术者显露手术区解剖层次，例如腹腔镜下广泛全子宫切除术中处理主韧带及子宫血管[6]；打开输 尿管隧道等时候持镜助手需要巧妙利用30°前斜视镜的特点，从不同视角可避开对操作器械的干扰，确保手术安全。由此持镜助手显得亦尤为重要[7]。

3 导师指导

经过上述的培训，学员只是刚刚完成操作观念上的转变，不可能立即成为一名优秀的腔镜医师，而在一个有经验的导师指导下完成手术，经常跟导师探讨手术方式、操作技巧，以可以提高心理素质，在完成手术方面少走弯路，事半功倍。

4 大量临床实践

据美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）统计，在腹腔镜手术开展的初期，并发症明显增加，继而呈下降趋势。并发症与手术医师缺乏经验、培训、手术难度、扩大手术范围及使用新的手术器械等因素有关[8]，所以想要成为一名优秀的腹腔镜术者，必须要经过大量的临床实践，且循序渐进，一步一个脚印地实践练习，不要急于求成。

5 结论

目前，越来越多的妇科手术采用微创方式进行，青年医生单单凭借理论学习或者台上当持镜助手是远远不够的，且即使有丰富开腹经验的妇科医生想要迅速转变为腹腔镜医师也是非常有难度，限于患者安全，不建议在患者身上实践。Bansal等[9]研究得出，腹腔镜技能培训能提高镜下缝合技能，有助 于降低学习曲线，无腹腔镜操作基础的外科医生经 过上述规范化、阶梯式培训，并作为持镜和举宫助手刻苦训练，在优秀导师指导下，通过临床实践，也能赶上有腹腔镜操作基础的外科医生。同时Sleiman等[10]也报道了欧洲学院腹腔镜培训和缝合测试（SUTT）显著提高外科医生的表现。那么现在所面临的就是，我们非常需要一套统一的符合中国医师特色的腹腔镜技能操作培训方法，使更多年轻的医师在进入手术室前迅速掌握腹腔镜操作技能[11]。总之，上述技能培训模式安全、有效、可行，有助于提高学习效率，教学效果显著，适合在广泛应用。然而当年轻医生想要成为一名优秀的腹腔镜手术主刀医生，仅仅靠基础技能培训是远远不够的，如何缩短手术时间，降低风险及手术并发症的发生，仍需要一个循序渐进的过程，一步一个脚印脚地踏实锻炼。

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