剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断及治疗

洪金娣

（广东湛江吴川市人民医院，广东 湛江 524500）

0 引言

CSP（剖宫产术后子宫瘢痕妊娠）是发生率较低的一种异位妊娠，发生机制可能在于孕卵及滋养细胞穿透剖宫产瘢痕微小裂隙着床而导致的，可出现子宫不规则出血、子宫破裂等严重并发症[1-3]。现就我院40例CSP患者的临床诊断、治疗资料进行整理分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年2月我院收治的40例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者为研究对象，年龄22～38岁，平均（25.8±2.6）岁；此次妊娠距离上次剖宫产时间1～7年，平均（3.8±2.1）年；患者妊娠前月经周期正常，停经51～68d，平均（56.5±3.1）d。9例伴有阴道不规则流血、13例合并腹痛、18例无明显症状。

1.2 临床诊断

40例患者月经规律，有停经史、剖宫产史。妇科检查中宫颈外口扩张不明显、着色不明显，其中22例子宫峡部增粗、18例子宫饱满。实验室测定血β-HCG水平明显升高。超声腹部检查子宫峡部剖宫产切口处存在孕囊或类孕囊样回声，12例可探及心血管搏动，28例子宫下段切口处有混合回声结构及丰富的血流信号。

1.3 临床治疗

①子宫动脉栓塞术：22例接受子宫动脉栓塞术，术前留置导尿管、局麻，在DSA（数字减影血管造影）下经股动脉穿刺置入导管，实施髂内动脉造影，选择性进入子宫动脉，造影可见子宫动脉增粗及扭曲，以1～2mm直径的明胶海绵颗粒分别对左右子宫动脉栓塞，再次造影可见子宫动脉血流缓慢或闭塞，术后3d实施清宫术。②MTX药物治疗：11例经超声扫描子宫峡部切口处有孕囊，在超声定位引导下穿刺至孕囊，抽出囊液，在囊内注射50mgMTX，用药3d、7d、14d后查血β-HCG及彩超监测，待血β-HCG水平降低后实施清宫术。③MTX联合米非司酮治疗：7例血常规、心电图、肝肾功能等检查确定无用药禁忌证后，连续5d每隔12h应用50mg米非司酮。MTX单次肌注1mg/kg。7d后检查血β-HCG及超声，对β-HCG降低不明显及彩超检查子宫峡部瘢痕部位包块未缩小者重复上述药物治疗1次，若重复用药治疗无效，则实施子宫峡部病灶楔形切除联合子宫修补术治疗。

2 结果

18例非手术治疗患者中17例治疗成功，治疗1～3个月后检查β-HCG恢复正常，经彩超监测包块消失，3个月后月经恢复，另1例转为子宫峡部病灶切除联合子宫修补术治疗，术后康复，未出现并发症。22例动脉栓塞患者治疗效果满意，未出现并发症。

3 讨论

3.1 CSP发生机制

目前，关于CSP具体发生机制尚不明确，但多数研究结果证实与子宫内膜损伤相关。有人提出孕卵着床于子宫下段剖宫产瘢痕处后，这部分子宫内膜缺损，绒毛细胞直接入侵肌层而呈基层内妊娠。另外，子宫内膜面缺损还与内分泌异常等相关[4-5]。一种CSP患者孕卵着床于瘢痕处预后同时向宫颈管、宫腔内发育，这种情况下是有可能继续妊娠而出现前置胎盘。还有一种CSP患者着床后的孕卵向肌层内发育，这种情况下子宫破裂及大出血的风险较大。子宫蜕膜血管生长缺陷是CSP主要发生原因，刮宫可伤及子宫内膜而诱发萎缩性或炎性改变，表现为子宫蜕膜血管生长缺陷[6-8]。还会因受精卵滋养层发育迟缓推迟受精卵着床而使得其着床于子宫下段，并发展成前置胎盘。CSP发生另一原因是子宫切口处内膜覆盖不完全或息肉形成，产后新生内膜修复较慢，若术中缝合紧密会使得修复后的组织隆起、新生血管丰富，有利于孕卵着床。

3.2 临床诊断

CSP属于异位妊娠的特殊类型，是剖宫产并发症之一，患者都存在剖宫产史、停经史，可见子宫增大、血β-HCG水平上升，伴或不伴阴道出血。阴道超声是CSP诊断的主要手段，其影像学诊断标准为：宫内未探及孕囊，在子宫颈管处探及孕囊，孕囊在子宫峡部前壁生长，膀胱及孕囊间肌层较薄弱。阴道超声科诊断早期CSP，为早期保守治疗、保留生育功能提供可能。在阴道超声中可见子宫前壁下段不均质回声、血流丰富、前壁下段肌层变薄。临床对于有剖宫产史的早孕者有必要进行超声检查，有助于早期诊断CSP。

3.3 CSP临床治疗

CSP治疗的原则是杀死胚胎、排出孕囊、清除病灶、控制出血、保留生育功能。CSP可致大出血及子宫破裂等严重后果，确诊后要立即采取措施终止妊娠。①UAE（子宫动脉栓塞术）：UAE在CSP治疗中具有重要作用，是CSP治疗方案的首选。髂内动脉插管成功后可进行造影进一步研究病灶情况，注射明胶海绵可预防和治疗出血，经动脉单次或间断重复注射药物及栓塞剂，可致胚胎死亡，减少胎盘血流及子宫切除过程失血[9-10]。UAE能迅速控制血管损伤性阴道出血，且其创伤性、安全性要优于子宫动脉结扎术及子宫切除术，更好地保留生育功能。本组22例CSP患者接受UAE治疗，取得了满意的效果。②药物治疗：这是非侵入性治疗手段，可以最大程度降低子宫损伤，其治疗机理在于经药物抑制滋养细胞增生、破坏绒毛，从而促进胚胎死亡吸收，且更好地保留生育功能。常用的治疗药物包括米非司酮、MTX等，MTX是叶酸拮抗剂，是输卵管妊娠治疗的常用药，可局部或全身给药，局部给药是在超声引导下经腹或经阴道穿刺，将MTX注入囊内。全身用药下因纤维组织包绕妊娠囊、血运较差等原因使得妊娠组织药效吸收缓慢。相比之下，局部给药时妊娠组织血药浓度更高、用药副反应更小。与手术相比，药物治疗时间更长，且治疗期间有可能出现阴道出血、大出血、包块内出血、子宫破裂等风险。还有研究认为药物治疗CSP成功后，还可能因瘢痕处绒毛植入引起子宫瘢痕缺陷，依然存在子宫破裂风险，不利于再次妊娠。本组18例药物治疗者17例治疗成功，1例中转手术治疗。22例动脉栓塞患者治疗效果满意，未出现并发症。