在全科医生培养中强化POCT技能的掌握

2010年国家发展改革委、卫生部等六部委联合颁布《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，制定培养医疗临床医学本科生的培养计划，确定全科医生充实到基层乡镇医疗机构、加强社区医院的技术力量、优化基层医疗机构的人才结构、改善基层医疗事业落后状况为目标的教学和医疗指导方向。

实验诊断学作为医学生的必修课程、执业医师的必考技能、临床工作的必备技术，急需根据本地区的社区、农村卫生工作需要，在各专业检验技术人员和各专业临床医生的参与下，认真思考探索教学改革，制定如何实现符合实际需求的培养目标、构建有特色的人才培养模式[1]。

随着检验技术的不断进步，床边检测（point of care testing，POCT）检验技术也越来越简便易学，同时快速、便捷的POCT被广泛地应用于心肌损伤、血尿常规、生化指标等检测。我们教研室可以根据社区和乡村医疗机构的实际需求和实际能力，指导并教会全科医生掌握常见病、多发病、急重症、基层人群预防保健等必须的检验项目操作，并且建立横向的联合检验支持来完成非常规的检测项目，加强POCT仪器的质控管理，不仅可以强化实验诊断学在临床实际工作中的应用，也为基层医疗机构带来一定的经济收入，有利于基层医疗事业的发展。同时，在各种类型和规模的医院诊疗活动中，POCT在急诊科、循环科、ICU、CCU等急重症较多的科室也越来越被广泛应用，所以加强POCT的规范化管理和使用势在必行。

1 POCT技术的掌握在全科医生培养中的必要性

1.1 检验专业能力不足制约了基层医院的发展

在基层医院或社区医院中，由于经过专业学习和培训的医学检验人才缺乏以及医院人力、大型设备成本核算的限制等因素导致检验项目开展不足、检验质量无法保证、检验技术相对落后等结果，从而制约了各种常见病、多发病、急重症疾病的诊断和治疗能力的提高，也不能高质量地完成基层预防保健工作[2]。所以我们需要在全科医生的培养中加强检验技能特别是POCT技术与临床应用的技能培养。

1.2 实验诊断学与循证医学密不可分

循证医学的核心思想是将临床证据、医师经验与患者意愿三者结合起来制订诊断方法和治疗方案[3]，重视当前可得的最佳临床证据。EBM的四原则中——遵循证据的决策，关注实践的效果，后效评价、止于至善的实现都在一定程度上依赖于检验、放射、超声、心电、病理等专业来协同发展。而在基层医院或社区医院中往往由于以上专业设备、人员技术缺乏等原因限制了疾病的诊断和治疗能力的提高。实验诊断技术中现有的比较适合基层医院工作和发展需求的方式是采用POCT技术[4]：它可以由未接受临床实验室专业训练的临床人员进行；操作简便快速；设备投入较少；低成本维护；节省了大量分析前和分析后复杂步骤；检测项目较为齐备。

1.3 POCT可以为基层医院诊疗活动提供保障

POCT可以检测的项目包括糖尿病、心脏疾病、感染性疾病等，是在常见病、多发病、急重症疾病的诊断和治疗以及基层预防保健工作必不可少的检验依据，在一定程度上甚至可以挽救急重症患者生命。同时此项工作若在社区或乡村开展的好，也可以为基层医院带来一定的经济收入。

2 掌握及应用POCT技术在全科医生培养中的可能性

2.1 POCT技术的准入制度

美国临床生物化学学会（National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）制定的《POCT循环实践》指南中，将POCT定义为“在患者就诊和治疗的地方，由未接受临床实验室专业培训的临床人员或者自己进行的临床实验室检测”。我国《床旁检测管理办法》规定：POCT是在医疗机构内，由实验室或非实验室的卫生保健人员，在临床实验室的质量管理体系指导下，在患者身旁进行的快速检测[5]。由此可见，国内国外POCT的管理制度中都明确规定医师可以在临床活动中使用POCT检验技术。

2.2 医学院与附属医院可以提供POCT培训的平台

锦州医科大学作为辽宁省农村订单定向全科医生培训基地，积累了丰富的基层全科医生教学经验。同时，从事实验诊断学授课的教师具备扎实的专业知识、成熟的实验室管理技能、丰富的教学经验；在附属医院里检验科不但具备各种医学检验必需的各类大型设备，同时检验科和临床科室也具备关于血糖（强生）、尿常规（罗氏）、心梗、心衰、感染性疾病（梅里埃）等检测的多种POCT设备，这些都为在全科医生培养中高质量地完成POCT检验技术的理论教学、操作培训、临床应用、继续教育等教学内容提供有力保障，让学生有兴趣、有能力掌握并在将来的工作中应用POCT检验技术。

2.3 POCT设备检测结果稳定可靠

作为医科大学的附属医院和教学医院，医学检验中心不但有功能齐全的全自动免疫发光分析仪和全自动凝血分析仪，也具备用于急诊的免疫荧光的POCT设备（梅里埃miniVIDAS）。我们在与作为金标准的大型设备上完成常见心肌钙蛋白（cTnI）、D二聚体（D-D）、降钙素原（PCT）高值和低值两组数据的比对。

2.4 POCT技术简单易学

与检验科各种大型仪器设备复杂的管理、定标、质控、维护等要求相比，POCT具有仪器便于携带、操作易学、维护简单等特点。可以让学生在不增加学习压力的前提下快速掌握此项技能，并且有可能在将来的工作中得到广泛应用，是学生快速成为胜任基本医疗卫生领域全科医疗工作的应用型医学毕业生。

3 培训内容和培养方案

3.1 让学生简单了解POCT技术的工作原理

在全科医生培养过程中实验诊断学理论课授课时，仪器的工作原理和试剂的检测原理一般不作为重点内容要求学生掌握，但是在全科医生培养中，POCT技术教学要求学生掌握必要的仪器原理和实验原理的相关知识，有利于学生操作技能的提高、检验结果的准确分析和未来工作中常见问题处理能力的培养。

3.2 重点培养学生提高POCT技术的操作能力和应用能力

（1）实验诊断学实验课：授课教师按照教学计划分别在实验诊断学实验课上完成血糖、尿常规、心肌损伤、感染性疾病四部分内容的教学任务。这些项目分别是常规临检、生化检验、免疫学检验、微生物学检验的具有代表性的[6]实验内容，也是可以在以后的工作被广泛使用并且具有重要诊断价值的检验项目。与此相关的检测设备体积小、易于携带，教师可以将医院内的仪器直接带到实验室，同时教师为学生准备高、中、低值的临床标本，让学生在教师的指导下亲自动手操作，掌握实验标本的处理方法和实验仪器的简单维护以及完整的检测操作技能，并结合理论课内容解读异常结果的检验报告，使学生在掌握POCT技术的同时也加强了临床思维的培养。

（2）检验科的实习活动：利用实习时间带领学生到检验科学习和实践，使其进一步熟悉POCT技术在实际工作中的应用，同时注意POCT设备与检验科各种大型设备检测结果的一致性和差异性评价及处理办法，了解处理各类型标本的全过程，熟悉SOP文件的编写和执行情况[7]；引导学生在将来的工作中规范应用POCT技术；同时强化以问题为基础[8]、以病例为基础、以应用为中心、以实践为重点的培养方式在实验诊断学教学的应用，为这一学科的教改提供新思路。

（3）掌握POCT技术中常用检测项目的医学决定水平：所谓的医学决定水平不仅要包含检查结果是否高于或低于参考值限值，还要掌握对不同的检测结果进行综合分析和判断能力，采取相应的治疗方案和措施；其中还要重点关注危急值的处理流程，为急重症患者的抢救和治疗提供及时准确的实验诊断学依据。

3.3 将POCT技术计入学生实验诊断学成绩

在整个教学过程中，全面考查学生对此项内容的掌握能力：实际操作能力、实验流程、方法学评价、医学决定水平等，按照考核标准进行评估，以一定的分值比例计入实验诊断学总成绩，做到有培训、有标准、有评价、有总结。

4 全科医生从事医疗工作后POCT技术应用管理和继续教育

4.1 根据实际工作需要选择实验诊断项目

随着检验技术的迅猛发展，POCT能够进行检测的项目也越来越多，应用范围越来越广。但是我们不能将所有的项目都在基层医院开展，在选择项目时一定要充分考虑到医院患者人群的类型、配套设备和试剂的成本、实验的可操作性等因素，来进行一个全面的规划和分析，合理选择实验项目。

4.2 仪器选择

选择POCT仪器要全面考查仪器的性能、成本、维护、测量方法的便捷性和检测结果的准确性。

4.3 检验设备和操作的管理

由参与此项教改培训的教师根据医学检验的质量和安全管理要求在仪器生产厂家的协助下建立SOP质量体系文件，内容包括实验前标本处理、实验中质量控制、标准操作流程、与实验室大型自动化仪器结果的定期比对、各种数据记录表格、感染性废物的处理等内容，并在一段时间内全程参与、跟踪、指导全科医生的POCT的操作和管理，及时解决在实际工作中遇到的相关问题。

4.4 让全科医生参加检验科组织的各项继续教育活动

为了不断提高我院的临床检验水平和实验诊断水平，检验科每年至少组织两次大型学术活动，邀请省内外专家来我院讲学，并且经常组织科内专业技能培训。我们可以积极组织和倡导全科医生也来参加各种继教活动，了解检验医学发展的新动向，并与专家探讨解决工作中所遇到问题的方法和途径，使得POCT技术在基层医院得到广泛应用和良性发展。

总之，检验技术的不断进步，使得操作简单快速、携带便捷、项目完备的床边诊断技术的广泛应用成为可能。我们教研室根据社区和乡村医疗机构的实际需求和实际能力，指导全科医生掌握并开展医学检验项目的技能，建立横向的联合检验支持来完成非常规的检测项目，不仅可以强化实验诊断学在临床实际工作中的应用，提高全科医生在常见病、地方多发病、急重病的诊疗能力，同时也为基层医疗机构带来一定的经济收入，并且通过有效的继续教育手段保证全科医生的实验诊断应用能力以及检验医学在临床工作中长期、高效地显示医学价值和经济价值，将医学生培养成为适合基层医疗工作的“下得去、用得上、留得住”的实用型全科医学人才，为基层医疗事业的良性发展做出应有的贡献。同时，在医院诊疗活动中，POCT技术也可以得到推广和使用，但是为了规范POCT在临床科室尤其是急诊科、循环科、ICU、CCU等急重症较多的科室的应用，必需加强有关此项内容的规范化管理和培训，以便让POCT技术给临床医生以及患者相关疾病的诊断和治疗带来更大的便利。