PBL结合CBL教学法在药学实习教学中的探索与实践

药学毕业实习是药学大学教育的最后阶段，也是药学人才培养的重要阶段。传统的药学教学法，往往仅强调药学知识的讲授，忽视了临床思维、药学知识综合应用等核心素养的培养[1]。随着医学科学的迅速发展和药学服务模式的转型，开展以患者为中心，以合理用药为核心的药学服务成为医院药学发展的必然趋势，对药学学生的综合素质提出了新的要求。医院药学实习是培养实习生理论结合实践，加强专业技能学习，启发创新思维与能力，培养团队协作精神等提高综合能力的关键时期。

1 PBL结合CBL教学法的概念

问题教学法（problem-based learning，PBL）和案例教学法（case-based learning，CBL）的讨论式教学是近40年来在世界各国受到重视的教学模式。目前PBL和CBL教学模式已经广泛应用于临床诊疗教学之中，推动着我国医学基础教育教学模式的深刻变革[2]。PBL教学模式就是以问题为基础的教学模式，是1969年由美国神经病学教授Howard Barrows在加拿大McMaster大学首先试行的一种新的教学模式。PBL是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，PBL强调以学生为中心，以问题为基础，学生通过自主查阅资料等方式获取知识[3]。CBL最早于1912年由爱丁堡大学的Smith教授用于病理学的教学模式，其核心是“以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[4]。这是一种开放式教学方法，可以促进学生思考，提高学生学习的积极性和主动性。

2 PBL结合CBL教学法的优势

PBL与CBL相结合的药学教学模式作为一种对实习生思维、方法与能力培养的新型教学方法，打破传统以教为主的教学模式，弥补了传统教学中的不足，使学生变被动学习为主动学习，充分发挥学生的主观能动性。通过选取经典案例为教学内容和提出相关的问题，师生之间可通过沟通交流，指导学生对案例的理解，分析案例中存在的用药问题，有针对性的组织学生进行讨论并加以正确引导，不断提高专业水平与教学水平，达教学相长[5]。PBL与CBL是目前临床教改应用较多的两种教学模式，强调发挥学生的主观能动性，非常适合小规模教学。针对药学实习时间短，采取PBL结合CBL的教学法，是对药学实习教学的探索与尝试，具有灵活性、激励性、趣味性、学术性，可提高学生学习的积极性与主动性。尤其是大部分实习生在校学习期间，其理论知识、临床思维、实践技能相对缺乏的情况下，运用PBL与CBL的综合教学模式，可取长补短，紧贴临床实际进行教学，迅速补充知识空白，真正达到学以致用，最大幅度的提高学生的知识和技能[6]。

3 PBL结合CBL教学法的具体实践过程

3.1 案例的收集和选择

通过带教老师带领实习生参与临床查房、药学查房、药学问诊、药学会诊、医嘱审核、案例讨论等实践，让实习生熟悉对应的各临床专科的典型案例，熟悉其诊疗过程，特别是该临床专科用药。其次，从查房病例中选出与治疗药物相关的经典案例，在对其进行加工和整理，使其更具针对性和代表性。通过对该案例治疗过程中长期医嘱和临时医嘱的用药进行合理性分析的过程中，进一步掌握所用药物的药理作用、药效学与药动学特点、用药注意事项等；再次，针对该典型病例书写一份药历，通过对临床疗效的观察向医生提出用药建议并实施用药监护。

3.2 问题的设计和提出

带教老师在选择典型案例的同时，需进行问题的设计和提出。问题的设计和提出应考虑与药物选择和治疗药物监护密切相关，如为什么选用这些药物，用药是否合理，为何需要联合用药，联合用药中会出现哪些药物相互作用，可能会出现哪些不良反应及其原因，该患者应禁用或慎用哪些药物等，在用药过程中对患者需进行用药交代；其次，所设计和提出的问题需紧密围绕案例，达到让学生能够较好掌握其重点和难点，激发学生积极和主动学习；再次，在设计问题时，需进行多方位、多角度考虑，所设计和提出的问题由浅入深并做到多学科之间的融会贯通，激发学生的学习动力，提高了实习生的药学综合知识与技能。

3.3 实习生查阅文献资料

培养实习生专业文献检索及分析问题的能力，其中论文写作是PBL和CBL教学过程中的重要内容；虽然实习生在校期间已开展了文献检索的课程，但通过以往的带教工作发现，大多数学生对常用专业数据库并不熟悉，关键词提炼不准确，文献难以查全查准，且部分实习生未能够抓住问题的关键，导致针对实习过程中遇到的问题未能够系统和有效的解决。因此，带教老师既要鼓励实习生主动发现问题，又要引导其通过查阅文献解决问题，在其查阅文献的同时讲授检索知识，既让实习生解决实习过程中遇到的问题，又让实习生能够迅速和扎实的掌握检索知识[7]。

3.4 实习生分组讨论

实习生通过查阅相关资料后，对案例中所涉及的用药问题进行分析讨论[8]。首先，带教老师应让小组中的每一位实习生发表自己的观点，对相同的观点给予肯定，对不同的观点可进行辩论，最后给予总结。其次，鼓励实习生提出老师设计问题以外的其它问题，培养其发散性思维；最后，带教老师仅引导学生回答与解决问题的思路，从而发挥出学生的积极主动思考问题的能力。

3.5 案例的评论与总结

在实习生分组讨论后，带教老师需对案例进行梳理，并综合分析与总结。重点点评实习生对案例分析思路，培养实习生对临床实际用药中常见问题的应对能力。

4 PBL结合CBL教学法需解决的问题

4.1 强化师生思维模式与意识的转变

由于带教老师大部分是化学或药学等相关专业出身，对临床药学专业课程的知识储备尚不充足，并且药学知识日新月异的更新与带教教师药学知识的老化和医学知识的相对缺乏相矛盾[9]。因此，在PBL结合CBL教学法的实施中，需要花费师生大量的时间与精力去准备和查阅文献资料，难免师生会产生畏难情绪；因此唯有转变师生的思想观念，才能使PBL与CBL教学法顺利实施进行，加强教师的责任感与使命感，转变学生被动学习的观念，促进共识的达成，这是一个长期的、循序渐进的过程。

4.2 师资力量的欠缺

在PBL结合CBL教学法中，教师的角色不仅是讲解员，更重要的是引导者和推动者。在引导问题教学和案例教学的全过程中，要求带教老师非常熟悉案例所涉及的理论知识与临床知识，又要善于归纳总结，更需要有较强的创新能力和良好的组织能力，能够及时控制局面，否则会导致无序状态PBL结合CBL教学法的失败。因此，为了实施更好的案例教学，注重临床药学学习内容的系统性，加强与相关专业内容的衔接，带教老师需优化理论授课内容，重视教学案例的选择和问题的设计，特别需要提前完成标准化病例的整理和问题的设计，全程参与和引导学生；同时应安排充足的时间参加临床实践，发现问题、解决问题、收获经验，以此完善和充实自身知识储备[10]。

4.3 实习时间不足

PBL与CBL教学法中，要求实习生有充足的时间，特别是参与临床轮转实习的时间，让实习生亲自与临床一线的医师、护师、患者接触，真正投入临床实践工作和开展药物治疗实践。而现实中，由于大部分实习生的实习时间不足，如实习同学中部分需要继续专升本，考研，找工作等，让真正有效的实习时间大打折扣。

5 PBL结合CBL教学法在教学实践中的意义

在继往对实习生药学综合技能培养的基础上，通过应用PBL结合CBL的独特教学法，弥补了教科书内容的不足；通过优选临床药学工作中典型的药物治疗和药学监护案例，加之由浅入深、多角度、多层次的问题设计，激发了学生的学习动力，培养学生临床思维能力，同时也加强了学生在今后岗位中与医师、护士、患者之间的沟通交流能力[11]。通过PBL与CBL相结合的教学方式，使学生在临床实践中扎实了专业知识，获得更好的技能[12]；培养了学生的创新精神与实践能力，提高了学生的综合素质，顺应当今医改时代下药师职能的转变，即从药品供应型向药学服务型转变[13-14]。通过PBL与CBL相结合的教学方式，让药师参与临床实践，利用药学专业知识协助医师更加合理使用药物，提高药物治疗水平，使医师在今后的药物治疗中增加对药师的信任，体现出药师在参与药物治疗实践中的价值；教学中通过药师与患者面对交流，对患者进行用药指导，提供用药咨询和药学服务，提高了患者用药依从性，让患者感受药师的关心，同时也增加了药师的工作信心。

6 结语

新形势下医院的药学教育必须顺应时代发展的要求，培养出满足药学服务需求的新型人才。在实习生教学中实施PBL与CBL相结合的教学法，是适应当今药学教育改革和教学转变的需要，是医疗体制改革下，真正实现药师角色转变的重要教学过程，对药师未来进一步走向临床，参与药物治疗和实施全程药学服务具有重要的意义。