优化教学基地实践教学体系的几点思考与探索

王继年 张泓 张蔚 樊松 高敏 王珩

实践性是临床医学教育的显著特点，临床医学教育的发展和创新都离不开实践性。实践教学是医学教育的重要环节，通过实践教学可以巩固理论教学成果，促进临床思维能力形成，提高学生实际操作能力等，达到其他教学环节不可替代的教学效果[1]。临床医学专业的培养目标既要求学生掌握扎实的基本理论知识，又要求学生具备娴熟的临床技能操作能力。然而，由于受到一些政策、传统教学模式和教学条件的影响，普遍存在实践教学被削弱甚至被忽视的现象[2]。为了更好契合医学人才培养要求，有效加强临床医学专业实践教学能力和临床思维的培养，安徽医科大学第一附属医院（以下简称“安医大一附院”）作为实践教学基地，根据大学人才培养目标，以临床技能培训中心为平台，以强化医学生职业道德和临床实践能力为核心，以早期接触临床、临床医学课程见习、实习前临床技能综合培训、毕业实习和毕业回归综合训练等为主要环节，运用信息化技术手段，不断优化实践教学体系[3]。

1 临床医学实践教学体系的内涵

目前文献中关于临床医学实践教学体系的表述并不统一。刘铁滨等将实践教学体系分为实践教学管理与评价体系和实践教学课程与考评体系两部分。郭忠等[4]将实践教学体系分为实践教学管理体系、实践教学考核体系和实践教学评价体系三部分。罗庆东等[5]将实践教学体系分为管理体系、课程体系、考核体系和技能培训体系（条件）四部分。陈雁斌等[6]将实践教学体系分为教材建设体系、内容体系、教学方法体系、教学考核体系和技能培训体系为核心内容的五大实践教学体系。罗晓清等[7]将实践教学体系分为管理体系和保障体系、目标体系和内容体系，并将内容体系划分为“专业调研、工作任务、实践课程、教学内容分析、教学过程”五环节和“确定培养目标、搭建工作任务框架、设计课程体系、拟定课程标准、制订及评价教学实施方案”五项目[8]。总之，关于实践教学体系的表述众说纷纭，但实质是不同的医学院校根据自身实际从角度、层次、内涵等多方面综合立体搭建的教学框架。归纳起来，实践教学体系可表述为由实践教学活动各个要素构成的有机联系整体，是由实践教学的目标、内容、管理和条件支撑所构成的完整教学体系[9]。

2 临床医学实践教学体系优化背景

临床医学实践教学体系是医学高等教育教学系统的重要组成部分，是培育应用型医药卫生人才的关键[10]。随着医学模式的转变和医学教育的国际化，我国教育部门已认识到单纯传授医学知识不是高等医学教育院校的唯一职能，必须在传授基础医学知识的同时着重培养学生的技能操作能力和综合素质[11]。教育部、原卫生部《关于加强医学教育工作提高医学教育质量的若干意见》（教高[2009]4号）要求高等学校积极规划创新医学实践教学体系，加强实践能力培养平台的建设。教育部《关于开展普通高等学校本科教学工作审核评估的通知》公布的《普通高等学校本科教学工作审核评估方案》中，评估范围第四部分审核项目中指出，审核要素“3实践教学”审核要点第一条即为“实践教学体系建设”。这些文件的出台要求医学高等院校顺应国家高等教育发展趋势和医学高等教育教学规律，深化医学实践教学改革，建立并不断优化教学基地的实践教学体系[12]。

3 教学基地实践教学体系优化构建

安徽医科大学临床实践教学工作的总体目标和要求是：坚持党的教育方针，树立以学生为中心的思想观念，加强“三基三严”训练，构建“早临床、多临床、反复临床”的临床实践教学体系，提高医学生临床综合思维能力和解决临床实际问题的能力。构建实践教学体系，就是根据培养目标，运用系统科学的理论和方法，对组成实践教学的各要素进行整体设计，通过落实各实践环节保证整体目标的实现[13]。安医大一附院以迎接教育部普通高等学校本科教学工作审核评估为契机，以夯实培养环节为重点，以提供多种实践机会为突破口，不断优化实践教学体系。

3.1 早期接触临床，培养临床思维

临床医学专业学生在学习临床医学课程之前，首先学习《临床医学导论》，并通过到医疗卫生机构走访、参加各类志愿者服务等社会实践，军训后接受急救基本技能训练等教学活动等，进一步增加对临床工作的了解。2016年起安医大一附院安排老师在新生军训期间开展基本急救技能培训活动，现场演示并教学“心肺复苏”“止血包扎”“穿脱隔离衣”等项目，并通过开展竞赛活动，调动学生学习积极性，检验培训效果。

同时，安排一年级、二年级的学生利用寒、暑假合计完成为期6周的医疗卫生机构走访或志愿者服务活动。通过搭建“爱心驿站”，定期安排低年级学生开展义务导诊、高年级学生开展社区爱心义诊等活动，化实践为责任，增强医学生的社会责任感的培养。将早期接触临床有机融入实践教学体系。

3.2 强化课程见习，重视形成性评价

为了增加医学生接触患者的机会，安医大一附院在临床课程教学实施过程中强化课程见习。具体做法是学生在教师指导下，深入病房接触患者，获得感性的认识。课程见习以床边病例示教和病例讨论为主，鼓励带教教师要采用启发式、讨论式和以问题为中心的教学法，把形成性评价贯穿于整个教学过程，引导学生把理论知识与临床实际有机地结合起来，调动学生学习知识的积极性和主动性，构建以学生为中心的自主学习模式，形成科学的临床思维。

3.3 丰富实习前技能培训，加快适应临床毕业实习

实习前临床技能培训的目的是通过强化临床理论知识，安排临床技能操作课程以及专题讲座等方式，帮助学生回顾、强化、归纳整理已学过的临床知识，使其适应实践教学基地工作环境。安医大一附院在学生实习前集中安排实习前临床技能培训。培训涵盖内、外、妇产、儿、急诊、检验等主要学科的10多项目基本操作技能，通过虚拟仿真模型训练实际动手能力。教师在带教过程中以演示临床思维过程为重点，让学生更加感性认识临床场景，加强科学的临床思维模式的培养。培训结束后组织考核，考核不合格者不予安排实习，确保实习过程中医疗安全。

3.4 细化毕业实习过程管理，着重培养“四种”能力

毕业实习的重点是培养学生的“四种”能力，即理论联系实际能力、临床基本技能操作能力、临床思维能力、独立分析问题、解决问题能力。同时树立预防为主的观念。

首先，实习生入院后安排系列岗前培训。培训内容包括以培养临床实践能力为主的内外妇儿急救等基本技能培训、医疗核心制度，和以强化职业道德规范为目标的医德医风、服务行为规范、医学人文讲专题讲座等，全面提高实习同学临床实习的胜任力。

其次，增设临床教学秘书，专人负责管理。临床教学秘书在科主任的直接领导下，全面负责统筹安排和组织实施本科室的见习、实习等教学工作。负责入科教育，安排教学内容及带教老师，协助科主任制定科内教学计划，责组织实习生的出科考试和临床技能考核和类教学档案的整理保管工作。

第三，充分利用信息系统，细化实习生过程管理。医院全面推行实习生信息管理系统。通过信息系统优化实习轮转表，实行信息化考勤，规范科室入科教育信息，设置入、出科学员信息预警，实时监测教学活动，统一出科考试试题，实现带教老师和实习生双向互评等功能，实现整个实践教学过程全程监控[14]。

第四，规范医疗文书书写，加强临床思维训练。医院统一印制教学用病历模板，要求实习生在每个科室均要书写不少于2份教学用入院病历和首次入院录病历。在书写教学病历中培养学生采集病史、体格检查、问诊等临床基本能力。书写完毕后主动提交给指导老师，指导老师对入院病历进行修改并给以相应打分，作为出科成绩的一部分。

第五，成立教学工作专家督导组，完善教学质量监控体系。医院为提高教学质量，健全教学评估队伍，聘请医院德高望重、教学经验丰富、热心教育教学事业、身体状况良好的退休教授担任督导专家。通过对日常教学工作进行调研、评价与指导，有重点地进行教学专项调查研究，提出相应的改革建议和实施措施。既能发现相关科室在实践教学中存在的问题，又可以及时进行指导和纠正，切实保障教学质量。

3.5 毕业回归综合训练

医院在实习前临床技能综合培训和毕业实习的基础上，组织毕业生集中技能强化训练。通过训练，强化学生临床思维能力。毕业回归综合训练内容以国家执业医师考试技能考核和全国高等医学院校大学生临床技能竞赛考点为主要培训内容，涵盖内科问诊和体格检查、外科拆线、缝合基本操作、妇产科妇检、儿科儿童体格测量、急诊抢救处理等主要临床技能。为学生通过执业医师考试、成长成合格的医生奠定基础。

3.6 临床技能毕业考核

临床技能毕业考核是检验临床实践教学质量的最终环节。毕业考核包括临床理论考核和技能考核两个部分，理论考核成绩和技能考核成绩按照3∶7分配。技能考核按照客观结构化考核（OSCE）方式进行。同时在内、外、妇、儿、急救等5个技能操作考站中安排标准化患者参与考核，全面检验学生技能操作水平。

4 结语

安医大一附院以学校医学人才培养要求为指引，以临床技能培训中心为平台，以信息化管理方式为抓手，以“早临床、多临床、反复临床”为体系核心，以提升“四个能力”为目标，不断探索实践教学体系优化之路。以期能够更好适应医学教育标准全球化日益凸显的趋势。