血管外科和心血管外科实习生教学查房实践与体会

白一帆 朱广浪 张雷 陆烨 张昊 赵志青

血管外科和心外科是一门临床三级学科，内容繁多，疾病危重，专业性强，与心脏及血管系统基础解剖和介入基本操作知识和理念联系紧密[1]。由于其疾病谱专业性强、内容深奥，对于习惯了传统外科或者普通外科的本科学员来说，其内容较难理解和掌握。因此，临床带教和规范实习便成为此类学员理解心血管外科理论知识和基本理论，掌握心血管外科常见思维的较好途径[2]。由于心血管病外科学属于外科专科，一般教学医院中安排的实习时间短，如果想在较短时间内掌握本学科的多发病、常见病，临床带教及教学查房是理论知识联系实际技能的有效办法，也是实临床带教的不可缺少的环节。因此，教学医院都应重视教学查房。本中心每周定期教学查房制度自建院起从未中断，实习学员出科后反映较好[3]。故本文总结了心血管外科临床教学查房中的一些经验和体会，现总结如下。

1 主持人的基本要求

1.1 有详细的教案和时间节点

教学查房不同于医疗查房，它和教学工作密切相关，需严格按照教学工作程序开展和执行。一个好的教学查房，主持人需要提前准备好教案，教案中明确查房病例的病史特点和诊疗计划[4]。对于该典型病例的特殊之处和知识点，应加以标注[5]。为避免教学查房冗长或拖沓，应在教案上标明时间节点，按照教案计划一步步实施。

1.2 查房前做好充分准备和相关基础知识复习

教学查房所选临床病例除具有典型性和代表性外，还应具有可资鉴别的其它特点，比如除下肢动脉缺血外，同样具有间歇性跛行的其它疾病诊断要点等[6]。这就要求主持人在典型病例准备的基础上，将需要鉴别的其它疾病好好复习，充分准备好和相关疾病有关的基础知识，避免实习生提问无法准备回答，降低教学查房的效率和学生的认同感。

1.3 有以点带面、统筹全局的主持人风范

教学查房中，主持人的作用十分重要。一个好的主持人，不仅需要扎实渊博的基础知识，也需要有一定的组织能力，能将整个教学查房活动组织的井井有条。主持人还需要将一个知识点串成一个知识面，用典型病例将这一大类相关疾病尽可能覆盖，以点带面，通过有限的教学查房将尽可能多的疾病知识介绍给实习生[7]。同时，考虑到实习生教学查房过程中，还有进修生、规培生、专科生和研究生，也需同时照顾到他们的知识体系和教学需求，统筹安排。

2 本科室教学查房的组织实施

2.1 教学查房的准备工作

2.1.1 教学查房参加人员准备 主持人、三生（研究生、进修生、实习生）、规培和专科培训生、各级本院医生等是教学查房的主要参加人群。查房主持者一般为高级或副高职称的医师、高年资的主治医师或讲师；主要查房群体为在科室实习的本科学员；管床医师遵照惯例必须参加，或至少本组医生有一人参加，其它人员酌情参加，科室初级及低年资中级职称的医生也尽量参加；医院教学管理人员、教学助理以及相关科室的医师与学员也可旁观[8]。

2.1.2 查房病例的准备 实习生的临床教学查房主要针对本科生，根据本科生的临床实习特点和知识结构（大多基本知识、基础理论、基本技能的掌握一般，临床的工作经验及操作基础较差，各种非主流即相关专科的病种了解有限），教学查房需要详细的安排，精巧的构思，典型而又有鉴别价值的病例，并取得患者的信任和家属的配合[9]。

2.1.3 查房时长的准备 教学督导或教学助理每个月初公布下个月临床教学查房的日程安排，督促主要参与者安排好时间、准备好场地，避开同时期相关工作。临床教学查房前1周通知主要参与者特别是查房主持人和相应病例的管床医生，督促实习医生将患者的病历、相关检查报告、影像学资料、手术计划等。通知主要参与者做好预习准备，预习指定教科书和相关文献，如有疑问，记录下来，在参加教学查房时提出困惑，这是年轻医生参加教学查房并有所收获的关键[10]。

2.2 教学查房

本中心临床教学查房包括3个主要部分。

（1）参加人员统一集中，到齐后集体预习。查房前简要预习大班课的学习内容，预习本次教学查房的疾病及相关知识，简单描述教学查房疾病的基本特点，将本次查房的难点和重点特别点出，避免学员不知所措，可以提前准备好相关知识，调动学习积极性。

（2）病房教学查房。主诊组本院医生将所选患者病历资料交给查房主持人，并由该组实习医生脱稿向全体参加人员汇报患者病史特点，包括简要病史、主诉、主要症状、查体阳性体征、各项辅助检查等。由本组本院管床医师补充汇报。全体参加人员以提问实习医师的方式帮助实习医师明确患者疾病发生发展的主线，查遗补缺。心血管外科专科查体对三生来说比较复杂，特别是心脏的专科听诊和周围血管的触诊，需要一定的指导，对于实习生来说更为困难。主持人需要特别注意实习生查体的手法是否规范、顺序是否合理，阳性体征采集是否正确，操作熟练与否，最重要的是注意患者可能出现的阳性体征，在实习生完成查体后，做查体的教学示范[11]。

（3）查房后示教室集体讨论。①对查房病例进行简要评价。帮助实习生掌握病例特点书写的重点，纠正错误或不准确的病历内容。②病例分析和精讲。支持人应紧紧围绕该疾病的病例特点、典型症状、阳性体征、鉴别疾病、治疗选择、病情变化的应对措施、疗效评估和出院随访等多方面展开。心血管外科疾病中最困难的是鉴别诊断，可先让实习生发言，鼓励其它三生就发言提问。在三生发言的过程中，主持人可以插空引导实习生，让实习生自己发现发言中的问题、思考产生问题的原因、解决明显的错误，帮助实习生从原有的理论联系现在的临床实际，找出基础知识和临床实践的差异。在讨论整个过程中，紧紧围绕本病例的基本特点展开。③总结查房病例的特点，点评实习生及其他学生在查房中的表现，凝练主题，提出下一步改进意见。同时增加一些思考题，作为实习生课后自学及复习内容。

3 教学查房的注意事项

3.1 查房前需要准备充分

教学查房前的准备直接关系到查房的效果。主持人要精心选择查房病例，提前告知教学查房参加人员。让实习生及其它学生认真预习与查房相关的书本知识和相关文献，带着自己的问题参加查房。

3.2 查房的形式需要多样

教学查房过程中，尽量以实习生和其它学员为主，教员为辅，主持人居中协调。实习生只有主动学习的意识，才能保证浓厚的学习兴趣。在一些错误的教学查房中，有的教学查房完全演变成下级医师的床边考试，主持人不断提问下级医生，要求做各种检查操作，面对各种操作，却没有及时指出对错或亲身示范，使下级医师茫然。而更常见的是本该调动学员积极性的主持人进行“一言堂”，整场一个人发言，使下级医师成为单纯的听众，让查房成为大班课理论的简单重复[12]。

3.3 切忌空谈书本理论或者避谈理论

以往部分不规范的教学查房中，部分主持人教学经验不足，展开话题后无法收拢，只顾高谈阔论，结果把教学查房变成了脱离患者具体病情的理论课；或者完全从医疗需要角度出发进行教学查房，仅对患者病情提出诊治意见，类似于专家查房，使整个教学查房成为常规医疗查房，对该疾病涉及的基本理论和基本知识避而不谈或言之甚少，不介绍相关病因、病理基础、解剖概要和治疗进展。这种常规医疗查房，就事论事，同样达不到教学目的[13]。

3.4 教学查房更要体现人文精神和相互尊重

教学查房应有必要的患者准备，查房前应向患者解释清楚以取得支持，查房后要对患者的配合表示感谢。进入病房前，支持人应要求所有医生检查自身仪表，提醒医生查房过程中应避免窃窃私语，尤其是看见心血管外科一些患者的奇怪动作（如间歇性跛行等行走缓慢）或奇怪姿势（屈膝抱足）时不能笑，使患者真正消除顾虑。天冷查体时注意保温（如心胸联合体检），照顾患者和家属的感受，查房时尽量无其它床位患者或家属陪同在场，甚至可专门安排在单人病房进行教学查房，以便于查房讨论。

3.5 教学查房更要体现专业与细致

避免在床边讨论和分析病情，包括检查结果的异常等。教学查房在床边时间不宜过长，查房时必须用普通话。心血管外科学是外科学中比较难以入门的临床学科，技术要求高，疾病谱复杂，患者病情危重，预后不良。准备充分的教学查房不仅实施效果好，可以让三生将理论知识和实践操作有机的联系在一起，还能够激发三生的学习兴趣，培养正确的临床思维，掌握医患沟通的技巧，提高临床分析能力。

3.6 结合国内外进展，适当使用英文进行总结

虽然心血管外科的专业性强，但其专业词汇却相对简单，这为中英文双语教学提供了很好的基础。如确定使用英文小结，需要实习生进行课前专业词汇预习，将常见的专业词汇做到会读、会听，同时根据实习生层次（如八年制和五年制，英语水平会有差异），所总结的内容难度也有所不同。这样对实习生自学国外文献，撰写SCI文章，也会有不小的帮助。

综上所述，血管外科和心血管外科的教学查房对于实习生理解和学习心血管系统疾病具有很大帮助，但需注意方式方法。