甲亢患者服用丙硫氧嘧啶片期间发现白细胞减少1例

高佳丽 郭瑛

甲状腺功能亢进症（简称：甲亢）是以由甲状腺功能亢奋造成机体的神经、循环及消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征，该疾病亦可引起眼睛、骨骼、血液等系统受累，毒性弥漫性甲状腺肿约占全部甲亢的85%[1]。目前，甲亢的治疗方法包括：抗甲状腺药物治疗、放射性碘及手术治疗[2]。抗甲状腺药物的主要不良反应有过敏反应、白细胞总数和粒细胞减少、肝功能受损等[3]。本文就1例甲亢患者服用丙硫氧嘧啶片期间发现白细胞减少进行原因分析并提出治疗建议，同时介绍临床药师在治疗中的意义。

1 临床资料

患者，女，46岁，体质量55 kg，因“怕热、多汗、心悸半年”于2016年10月12日入院。入院查体：T36.0℃，脉搏105次/min，呼吸18次/min，血压146/78 mmHg，身高150 cm，BMI 24.4 kg/cm2。神清，精神可，体型中等、匀称，皮肤黏膜无黄染，双眼球无明显突出，甲状腺Ⅱ度肿大，质软，有轻微压痛。心肺无阳性体征。指颤（+），无胫前黏液性水肿。患者半年前外院诊断为“甲状腺功能亢进症”，予丙硫氧嘧啶片100 mg每日2次治疗，自诉效果不佳，治疗期间查血常规提示白细胞偏低（具体不详），间断服用升白药物治疗。2周前门诊查甲功：TSH＜0.005 mIU/L，FT335.25 pmol/L，FT453.81 pmol/L，TRAb 7.14 IU/L；血常规：白细胞计数2.7×109/L，中性粒细胞百分率76.1%，暂停用丙硫氧嘧啶片，以“甲状腺功能亢进症”收入我院。患者既往体健，否认血液系统疾病病史。入院诊断：（1）甲状腺功能亢进症；（2）白细胞减少症。患者入院第1天查血常规：白细胞计数3.1×109↓/L，中性粒细胞百分率79.7%；肝功能：ALT 27.3 U/L，AST 21.0 U/L；甲状腺彩超提示双侧甲状腺肿大。予美托洛尔片控制心率，复合维生素B片补充维生素，利可君片升白细胞。经停用丙硫氧嘧啶片3周，升白细胞治疗1周，于入院第7天查血常规：白细胞计数：3.0×109↓/L，中性粒细胞百分率78.0%；甲功：TSH＜0.005 0↓mIU/L、FT332.32↑pmol/L、FT4100.00↑pmol/L。临床药师与医生讨论后，建议使用利可君片升白细胞，同时继续使用丙硫氧嘧啶片治疗甲亢，患者拒绝。经行131I摄碘率测定并请核医学科会诊后建议至核医学科行同位素治疗。患者病情平稳，予出院至核医学科行同位素治疗。

2 讨论

患者因“怕热、多汗、心悸半年”就诊，多次查甲状腺功能提示TSH降低，FT3、FT4升高，明确诊断甲亢。患者服用丙硫氧嘧啶片治疗前未测血常规，治疗期间发现白细胞降低。停用丙硫氧嘧啶片3周，升白细胞治疗1周后，监测血常规，白细胞降低无好转。临床药师分析：（1）患者既往体健，否认血液系统疾病，近期未发生病毒感染，故排除患者由血液系统疾病、病毒感染引起白细胞降低；（2）文献报道由于丙硫氧嘧啶片引起粒细胞减少的患者，停用丙硫氧嘧啶片后使用集落刺激因子或促进白细胞增生药物后临床转归较快，通常1周后转归，最快的第2天就好转[4]。该患者停用丙硫氧嘧啶片3周，加用升白细胞药物治疗1周，监测血常规白细胞降低无好转。考虑该患者的白细胞异常与服用丙硫氧嘧啶片相关性不大；（3）另有文献报道5%～20%的甲亢患者可由于自身免疫功能紊乱导致抗白细胞抗体产生，引起白细胞破坏增加；高甲状腺素的毒性作用抑制骨髓白细胞生成，高代谢状态使白细胞寿命缩短，造成白细胞总数偏低[5]。综合评价，该患者白细胞减少与甲亢疾病本身相关性大。

有文献报道甲亢合并白细胞减少症发生率高，但多以轻中度减少为主，白细胞减少与甲亢病情关系密切，甲亢患者血白细胞数量与血清FT3、FT4呈负相关，对甲亢合并白细胞减少的患者，争取早期积极的使用抗甲状腺药物是治疗关键[6]。临床药师建议：（1）该患者甲状腺Ⅱ度肿大，无压迫症状，无明确手术指征，暂不适宜甲状腺次/全切术治疗；（2）该患者目前白细胞轻度减少，建议继续使用利可君片升白细胞治疗，同时联合丙硫氧嘧啶片抗甲状腺治疗，监测血常规。由于抗甲状腺药物的主要不良反应中，粒细胞减少的发生率为3%～12%，甲巯咪唑的发生率高于丙硫氧嘧啶[7-8]，且研究证明丙硫氧嘧啶与甲巯咪唑存在粒细胞缺乏症的交叉反应[9]，因此为避免患者白细胞减少加重，不建议换用甲巯咪唑治疗；（3）白细胞减少症常伴随与感染相关的临床表现如咽痛、发热等，如患者如出现上述症状且不能耐受，可选用131I治疗[10]。

通过对本例甲亢合并白细胞减少症病例的分析，临床药师总结：（1）在甲亢患者出现轻或中度白细胞减少情况下，应予升白细胞治疗，并可继续联合抗甲状腺药物治疗；（2）若患者不能耐受因白细胞减少继发感染的临床症状如咽痛、发热等，建议停用抗甲状腺药物治疗，改用131I或手术治疗。另外，临床药师应提醒医生或患者在治疗中提醒患者定期复查血常规，有助于鉴别甲亢合并白细胞减少症和药源性白细胞减少症。临床药师在用药教育中需告知患者，使用抗甲状腺药物时若出现不明原因的发热、疲劳、瘙痒等应及时就医[11-12]，以保证患者安全、合理、有效用药。

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