患者中心教学和电子标准化病人在肺部体征见习中的应用

颛孙永勋 李建国

诊断学是基础医学向临床医学过渡的桥梁学科，是培养医学生临床技能的重要环节[1]。诊断学也是一门实践操作性非常强的学科，呼吸系统体征见习是诊断学学习的重要内容之一，呼吸系统体征包括视诊、触诊、叩诊、听诊4个方面，呼吸系统体征的教学需要大量的示教患者，而学生和患者数量上的矛盾，显示出教学资源的相对缺乏。以患者为中心的教学，结合临床实例加深学生对呼吸系统正常及异常体征的临床印象，并结合临床实例讲解各呼吸系统异常体征的发生机制及临床意义，在临床带教过程中收到了非常好的效果。然而，随着学生的增加，而患者和示教体征的相对缺乏，需要其他的教学方式作为补充。为了克服这些问题，我校引进了心肺听诊触诊电子标准化病人教学系统。如何使以患者为中心的教学与电子标准化病人教学系统有机结合，充分发挥它在教学中的作用，是值得探讨的重要问题。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在中山大学临床医学系2015级本科生中随机抽取70名学生，其中，男性33名、女性37名，年龄19～22岁，平均年龄（20.5±0.13）岁，进行以患者为中心的教学联合电子标准化病人教学，研究时间2017年4月14日—2017年11月16日。

1.2 研究方法

1.2.1 以患者为中心的教学联合电子标准化病人教学的实施 （1）呼吸系统体格检查规范示教：先由老师示教肺部体格检查的标准手法，包括视诊、触诊、叩诊、听诊，视诊包括胸廓外形，触诊包括语音震颤、胸壁压痛、胸廓扩张度、胸膜摩擦感，叩诊包括整体叩诊、肺下界、肺下界移动度，听诊包括支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音的特点及听诊部位，然后学生分组练习肺部体检的手法。

（2）以患者为中心的教学：在病房选取具有典型临床体征的患者，体征包括异常呼吸音、干啰音、湿啰音等，选取的疾病包括慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、支气管扩张、气胸、胸腔积液等，先将患者的临床资料发送给学生，让学生提前预习呼吸系统异常体征及其产生的机制，呼吸系统常见疾病的异常体征。然后由带教老师带领学生在病房床旁见习呼吸系统异常体征，并结合患者情况讨论异常体征的发病机制及临床意义，讨论过程以学生为主体，老师引导发言。

（3）电子化标准病人教学系统：电子化标准病人教学在中山大学北校区临床技能培训中心进行，学生分组进行电子标准化病人肺部体征的听诊、触诊练习，电子标准化病人教学系统主要由多媒体教学软件和仿真人体模型两部分组成。通过软件编写的控制程序，对模拟人实行智能化操作控制。该设备具有教师控制台和学生实验台，教师可根据教学需要灵活地采用全体教学、分组教学和个别辅导等多种教学方式。肺部听诊触诊电子标准化病人为上半身人体模型，其内部为腔性结构，有特制的音频传播介质，体表有胸部骨骼标志及肺部听诊部位。教学软件将文字、声音、图像、解剖、生理、病理、X线、CT有机地结合起来。呼吸音系在典型患者身上直接采集编辑而成，质感逼真。

1.2.2 效果评价 （1）随堂小测：为了评价以患者为中心的教学联合电子标准化病人教学进行了随堂小测，在呼吸系统体征见习完以后进行，题型包括英译中、名词解释和简答。满分为100分，大于或等于90分为优秀，80～89分为良好，60～79分为及格，小于60分为不及格，优秀率=优秀人数/总人数×100%。

（2）电子标准化病人系统临床技能考核：教师设计好各种异常肺部体征，让学生在规定的时间内，根据模拟病人表现的症状，通过触诊、听诊和提供的影像学信息，做出诊断，并拟定诊疗方案。满分为100分，大于或等于90分为优秀，80～89分为良好，60～79分为及格，小于60分为不及格，优秀率=优秀人数/总人数×100%。

（3）问卷调查：在所有课时结束后、考试前，对教学效果进行开放式不记名问卷调查，问题包括：①提高学习兴趣；②便于理解、记忆；③愿意课后练习；④有助于适应临床；选项为明显、轻微、不明显；认可度=（明显+轻微）/总人数×100%。

2 结果

2.1 小测成绩

70名学生的考核平均成绩为（93.2±2.3）分，优秀率为65.7%。

2.2 电子标准化病人临床技能考核

70名学生的考核平均成绩为（90.4±3.5）分，优秀率为62.9%。

2.3 问卷调查结果

（1）提高学习兴趣：认可度91.4%；（2）便于理解记忆：87.1%；（3）愿意课后练习：84.3%；（4）有助于适应临床：认可度95.7%。

3 讨论

以患者为中心的教学联合电子标准化病人教学系统在诊断学呼吸系统体征见习方面取得了较好的效果，小测成绩高于往年的平均成绩，在学生的认可度方面以患者为中心的教学联合电子标准化病人教学系统在学生中取得了较高的认可度。

以患者为中心的教学以病例为导向，在病例分析的过程中将理论与实践有机结合，调动学生学习兴趣，培养其应用、交流、信息管理能力和科学的临床思维模式[2]。以患者为中心的教学具有互动参与性，以病例为先导，以实例分析带动学生共同参与，激发主动学习能力和潜能。以患者为中心的教学也具有情景性和探究性，诊断学不仅要求学生掌握完备的医学知识和技能，而且要求学生逐步培养科学的临床思维方法[3]。

由于患者来源的限制，一些必须掌握的阳性体征在临床上不一定能让每个学生都见到，而电子化标准病人则不存在这个问题，从而有效地弥补了教学资源的不足。该教学软件在真实性和直观性上较传统方式有了较大进步。软件中的呼吸音系利用先进的音频信息采集装置，在典型患者身上直接采集编辑，其性质与人体的呼吸音性质基本一致，解决了目前普遍应用的模拟音教学中存在的较大失真的问题。教学内容图文并茂，较为直观，易为学生所接受[4-8]。

电子化标准病人系统还是有其不足之处的。电子化标准病人毕竟与人体还是有些差异的，特别是肺部的触诊、叩诊，很难模拟正常人体情况。因此电子化标准病人不能代替真正的患者，带教老师不能仅依靠电子化标准病人教学，而应把它作为补充和完善，这一点应引起足够的重视。因此采用了以患者为中心的教学方法联合电子化标准病人，取长补短，收到了较好的效果[9-12]。

综上所述，以患者为中心的教学联合电子化标准病人教学，为培养学生扎实的临床基本功提出了优化的理论教学方法，经实践证明，这种方法是一种效果较好的教学方法。如何在实际工作中如何将两种方法更好地结合起来，充分发挥现代化技术在教学活动中的优势需要在今后的工作中不断努力。

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