肿瘤科医师的缓和医疗临床教学培养

蔡毅 张东

根据世界卫生组织的定义，缓和医疗是指对不能治愈的晚期慢病或严重疾病，在不影响疗效的前提下，尊重患者和家属的愿望，通过早期识别、积极评估、控制和治疗各种症状以及躯体、社会心理和宗教（心灵）的困扰，来预防和缓解身心痛苦，从而改善患者和家属生活质量的照护方法[1-3]。在我国，恶性肿瘤的发病率和死亡率近年来逐渐增高，成为危害我国人民群众健康的主要疾病之一[4-5]。缓和医疗可预防和缓解恶性肿瘤患者和家属的身心痛苦，提高生活质量，在肿瘤治疗中具有重要地位。因此，缓和医疗的理念和方法是肿瘤专科医师必须掌握的技能[6]。近年来，我院南楼肿瘤内科积极倡导缓和医疗，在肿瘤科医师的临床教学培养中进行了有益的探索，取得了一定的效果。

1 明晰缓和医疗概念，增强对缓和医疗工作的认可

长期以来，许多医护人员都把缓和医疗简单地认为是对疾病终末期的患者进行安宁疗护或安乐死。事实上，这种认识是不正确的。安宁疗护通常是指对疾病终末期（预期生存时间≤6个月）患者进行医护照料、丧葬服务及配偶哀伤辅导服务等，是一种特殊的缓和医疗项目[7]，而缓和医疗是鉴于传统的“以疾病为中心”的治疗模式在慢性疾病中的不足，强调“以人为中心”，不以“治愈”为目的，而以“缓解痛苦”为目的的跨学科专业，主要内容包括症状控制、沟通和对患者及家属的社会心理精神支持[8]。因此，缓和医疗应该是贯穿于疾病的各个阶段，而不仅仅是疾病终末期，更不应该被认为是安乐死。大多数肿瘤患者是无法治愈的，既然无法治愈，那么在延长生命的同时尽可能地减轻痛苦、提高生活质量就成为疾病治疗的主要目的。在临床教学中，首先需要就上述概念进行仔细的阐释和明确，这对于肿瘤科医师明晰缓和医疗概念，培养对缓和医疗的兴趣，增强对缓和医疗工作的认可度和自豪感，避免将缓和医疗理解为单纯的人文关怀和临终关怀显得尤为重要。

2 以多种形式进行缓和医疗教学

2.1 以多学科联合查房的形式进行缓和医疗教学

恶性肿瘤患者在病程中会出现诸多症状，主要包括疼痛、乏力、恶心、呕吐、便秘、抑郁、呼吸困难等[9]。因此，症状控制是缓和医疗的重要内容，由于涉及多器官组织，需要多学科协作处理[10-12]。很多时候，肿瘤的部位、大小、转移、抗肿瘤治疗后肿瘤是否缩小等情况患者往往并没有直接的感受，给患者造成直接痛苦的是症状本身。因此，积极有效的症状控制可以很大程度改善患者的精神、情绪和生活质量，增加对医护人员的信任感，配合后续的抗肿瘤治疗。我科制定了每周一次的缓和医疗联合教学查房制度，每次选取1～2个典型病例，邀请疼痛科、麻醉科、心理科、神经内科、营养科、ICU等相关科室，从各自专业的角度，对科室医师，尤其是年轻医师，详细讲解NRS2002营养风险评分、NRS疼痛评分、KPS体能评分、简易精神状态量表、三阶梯镇痛治疗、肠内外营养方法、镇静类药物使用等，对患者的各种症状进行精细评估，点评用药，有效地提高了医师对各种症状处理技能的掌握，减轻了患者的症状痛苦。

2.2 与社会团体、公益组织协作进行缓和医疗教学

社会心理精神支持是缓和医疗的突出特色，它不仅仅是简单的医患之间的病情沟通交流，而是通过一系列方法、活动帮助患者和家属正确地看待疾病、生死，减轻精神压力，舒缓情绪，坦然面对病情变化，这个过程需要其他社会团体、公益组织的广泛参与。我科与北京大学医学部人文研究院协作，以漫画、绘本的形式讲解生老病死的自然过程，让患者明白人就像树叶一样，总有一天要从树上飘落回归大地，死亡的本质就是落叶归根，是一种回归，减轻了患者对死亡的恐惧。我科还与北京音乐学院、慈善组织鱼遮斋等团体组织一起，定期举行音乐舒缓治疗、芳香治疗、栽种心愿树、艺术行动、重要节日联谊活动等，使患者和家属感受到社会的温暖，舒缓紧张焦虑的情绪，以平静的心态接受疾病的事实，配合医生治疗。同时，我科还与北京生前预嘱协会合作，帮助患者收集整理既往生活、工作的图片、文字，采用生平回顾的方式讲述总结自己的一生，与家人互相表达祝愿，安排患病期间及身后的各项事务，不留下遗憾。通过上述方法和活动，医生摆脱了传统的查房、开药、看化验检查单、谈病情的刻板冷酷形象，真正俯下身子与患者和家属融合在一起，感受患者的内心，理解患者的担心，增强患者的信心，医生从中也更加深刻地领悟了缓和医疗的意义和价值。

2.3 以学术会议交流的形式进行缓和医疗教学

学术交流是学科发展的重要方式，通过学术会议与同行交流经验体会，能够事半功倍地提高缓和医疗教学效果。我科从2015年起，每年上、下半年各举办一次“解放军总医院缓和医疗专家研讨会”和“解放军总医院缓和医疗国际高峰论坛”，介绍科室开展缓和医疗工作的整体情况，并选取2～3个缓和医疗典型病例进行汇报，然后由经治医师、主管医师、主诊医师谈收获体会，参会专家进行提问点评，并邀请国外缓和医疗领域专家介绍国外缓和医疗现状、理念和最新技术进展。同时，科室还派出医师参加协和医院举办的“缓和医疗工作坊”和北京大学肿瘤医院的“肿瘤患者心理沟通技巧学习班”等多个培训班学习，提升业务水平。通过上述方式，加深了科室医师对缓和医疗理念和技术的认识和掌握，也提高了科室的学术影响力。

3 总结

缓和医疗在肿瘤治疗中具有重要作用，是肿瘤科医师需要掌握的理念和技术。我科在临床教学中注重采取多种形式对科室医师进行缓和医疗培养，取得了良好的效果，得到了同行的认可和患者、家属的好评，今后将再接再励，总结既往成功的经验，探索新的形式和方法，进一步提高缓和医疗的临床教学水平。

参考文献

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