多层螺旋CT对肋骨骨折诊断价值

张彬

胸廓外伤多由交通事故、重力撞击、高空坠落导致，常见损伤类型多为复合型损伤，病情多危重[1]。传统多采用X线平片来诊断肋骨骨折，但由于人体胸廓解剖结构相对复杂，且患者摄片配合低，较易出现误诊及漏诊，而肋骨骨折准确数目又直接影响到损伤程度鉴定和道路交通伤伤残等级评定的准确性。近年来，随着影像学技术的不断发展，多层螺旋CT逐步应用于胸廓骨折的诊断中，以其三维重建技术，获取胸廓骨折患者直观、精确的三维图像，较X线检查诊断价值高，可靠性强，可确诊肋骨骨折[2-3]。现就我院收治的49例肋骨骨折患者实施GE Optima680 64排多层螺旋CT检查，旨在观察64排多层螺旋CT对肋骨骨折的诊断价值，报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择我院2016年7月—2018年1月收治的肋骨骨折患者49例，其中男35例，女14例；年龄23～75岁，平均（52±2.35）岁。其中交通伤38例、击打伤3例、坠落伤8例。所有患者均有外伤史均采用多层螺旋CT扫描并定期复查。

1.2　方法

GE Optima 680 64排128层螺旋CT，扫描条件：120 kV、250～400 mA，层厚0．625 mm，FOV 300 mm。扫描范围从锁骨上至肋弓下缘。重建层厚1.25 mm，层距1.25 mm，对原始数据采用骨算法，重建出两组图像数据，将重建数据传送到工作站，分别进行多平面重建法、最大密度投影、表面遮盖法等三维重建处理，得到重建图像。适当旋转角度以获取显示病变的最佳位置。

2　结果

本组49例中，通过多层螺旋CT扫描薄层原始图像及三维重建，直接确诊肋骨骨折43例，39例患者骨皮质中断，断端有错位表现；4例肋骨断端未有错位的骨折患者细微骨折薄层图像未能显示，结合邻近软组织肿胀及多方位重建观察，细微肋骨骨折有细小骨折线，患者骨质轻度损伤，在骨痂形成期复查时明确诊断；6例多发肋骨骨折数量漏诊，经骨痂形成期复查重新确定了肋骨骨折的数量。

3　讨论

近年来，随着交通运输业、建筑行业的快速发展，交通事故、意外撞击等事件的发生率上升，胸廓损伤的发病率亦有所提升。X线平片检查操作简单，方便快捷，且价格低廉，是胸外伤患者常规检查方案，但X线片对无明显移位的横线型骨折类型较易造成误诊与漏诊，部分情况下可能出现骨折假象[4]。可能原因：胸部结构重叠较多，细微的骨折线被遮盖，肋骨结构单薄，致骨折线缺乏对比而遗漏；肋骨成半环状、摄片时大部分肋骨不能贴近胶片都可影响肋骨骨折线的显示。加上胸外伤患者多表现为复合型损伤，病情相对危重，且大部分均无法站立，自主上抬上肢，无法配合侧位摄片，且肋骨弯曲大，X线难以检出细微骨折与特殊性骨折，导致其在胸外伤患者中应用价值受限[3]。多排螺旋 CT在胸廓骨折患者的诊断中较 X线平片相比，扫描速度快，分辨率高，且扫描过程中，患者无需变换体位，无需站立，可在短时间内完成胸部扫描，依从性好，并可实现任意平面及方位的图像重建，清晰显示胸部损伤、骨折类型及移位方向，识别微小骨折，降低胸廓骨折患者的漏诊率。其中容积再现技术可重组图像形态轮廓，其密度层次相对清晰，可实现任意角度旋转，对肋骨骨折全貌显示清晰，全面显示骨折线走行，对骨碎片定位精准，移位显示逼真，三维立体感强[5]。

肋骨骨折分为以下4类：（1）不完全性骨折：一侧皮质断裂、成角凹陷或突起；（2）完全性骨折：骨折贯穿皮、髓质；（3）疑似骨折：局部肋骨压痛、CT轴位像见骨皮质内点状低密度或轮廓欠光整，运用各种后处理技术仍难以确定是否为骨折；（4）CT隐匿性骨折：复查证实骨折客观存在而首次CT并未显示的骨折，包括只是局部骨髓出血、水肿和骨小梁微骨折的隐性骨内骨折[6]。对于完全性骨折一般情况下，X线平片及胸部CT均能做出明确诊断；对于不完全性骨折，X线平片容易遗漏，而胸部CT一般情况下大部分可以做出明确诊断，小部分当骨折线与扫描射线方向一致，因部分容积效应可能造成遗漏，需要在薄层原始图像及多平面重建图像上仔细观察，才能避免遗漏；对于疑似骨折，一般X线难以显示，CT在薄层及后重建图像上需仔细观察，必要时需当间隔一定时期（骨痂形成期）复查扫描验证骨折可能；而对于只是局部骨髓出血、水肿和骨小梁微骨折的隐性骨内骨折，一般X线及CT均显示正常，MRI可显示早期的局部骨髓出血、水肿，应骨痂形成期复查扫描证实骨折客观存在。当然对于骨痂形成期复查扫描的时间我们观察一般在伤后3～4周时间最佳，过早骨痂在CT上尚显示不明显，对于年轻尤其儿童患者可适当提前复查的时间，对老年患者可适当推迟复查时间。

本研究结果显示，与胸部X线片和常规CT扫描比较，多层螺旋CT是胸部外伤中肋骨骨折等复杂可疑重症诊断与鉴别的首选和最佳检查方法。特别是对肋骨多发骨折的确定、新鲜骨折与陈旧骨折的鉴别等，多层螺旋CT重建技术基本可做出正确诊断[7]。《道路交通事故受伤人员伤残评定（GBl8667—2002）》标准中，对肋骨骨折数量与伤残等级的关系有明确规定，如存在4，8，12肋以上骨折分别为十、九、八级伤残，《人体轻伤鉴定标准(试行)》中有肋骨骨折(一处单纯性肋骨线形骨折除外)可构成轻伤b1，这要求鉴定人员对肋骨骨折的诊断在定量、定性、定位上均做到准确无误[8]。临床常规胸部X线片和常规CT扫描不能完全诊断一些“隐匿”性骨折而造成漏诊，以至影响损伤程度及伤残等级评定而产生纠纷；部分无明显移位的肋骨骨折在伤后早期不易被影像学检查显示，而在骨折经过一段时间的骨痂生长、骨折愈合、塑形等过程后因局部骨质膨大，反而易于见到。多层螺旋CT弥补了X线及CT平扫检查的不足，成为肋骨骨折检查重要的补充手段，为司法医学鉴定提供了客观依据。多层螺旋CT薄层扫描三维重建图像及骨痂形成期的隔期复查扫描，能够大大提高肋骨骨折的诊断准确率，对准确做好损伤程度及伤残的等级评定，维护伤者合法权益具有重要意义[7]。本组有4例肋骨断端未有错位的骨折患者细微骨折薄层图像未能显示，结合邻近软组织肿胀及多方位重建观察,发现肋骨有细小骨折线；6例多发肋骨骨折漏诊，经骨痂形成期复查重新确定了肋骨骨折的数量。说明多层螺旋CT三维重建对肋骨隐匿性骨折有极大价值，对于一些隐匿性骨折一定要于骨痂形成期复查，以防漏诊。

总之，多层螺旋CT三维重建为肋骨骨折提供了一种新的、有诊断价值的检查手段，对临床高度怀疑的阳性体征区域及相邻区域或VR图像疑似骨折的肋骨加做CPR重建，避免漏诊及误诊，而对于疑似及隐匿性骨折患者应隔期扫描复查。因此多种重建方法的合理应用及隔期扫描能够明显提高骨折的检出率，发现合并症，是胸部外伤中可疑肋骨骨折排查的首选方法。