在医学伦理学课程中开展PBL教学的探讨

张兴宇，王见之

(1.复旦大学上海医学院；2.复旦大学基础医学国家级实验教学示范中心，上海 200032)

改革开放后，国内各医学院校陆续开展了医学伦理学教学并取得了长足进步，向国际水平快速迈进。然而医学伦理学教学仍存在诸多问题，实际教学效果不佳，甚至存在教师和学生均不重视医学伦理学学习的现象。因此，仅按照传统教学方式教学难以培养出能够正确选择医疗行为的医务人员[1]。

本文探讨运用PBL教学，以学生为教学主体，调动其自主性、积极性、协作性来学习医学伦理学。

一、PBL教学的发展现状

PBL于上世纪50年代由美国教育学家Jerome Bruner提出，于1969年由美国神经病学教授Howard Barrows在医学教学中首次应用[2]。目前，PBL教学已成为西方国家医学教学的主流模式之一，国内复旦大学上海医学院(简称上医，下同)等院校已在医学教育中开展PBL教学。

在医学伦理学PBL教学中，教师为引导者起辅助作用，而学生为教学主体，以小组协作的形式进行主动学习。通过对伦理学案例的解读，学生获取相关的基本知识，同时对于不能理解的信息进行资料查找和收集，充分发挥主观能动性获取新知识，培养根据问题解决问题的能力，形成对伦理学认知兴趣和医学职业情感。

二、当前医学伦理学教学的缺陷

1.课程设置安排不合理。医学专业课业和科研压力繁重，专业课程占用了医学生绝大部分时间，且课程学时安排较少。例如上医的课程安排为18学时，甚至不及欧美国家课时的五分之一[3]。另外，对于上医临床医学八年制，医学伦理学仅在大四上学期开课，而人文素养和职业精神的塑造不能贯穿整个培养过程，因此课程设置不足更加明显。

2.教学资源配备不能满足需求。上医当前开课伦理学教师多为临床医生或基础医学教师兼职，没有系统的医学基础知识或伦理学理论的知识储备，即使有相应教学经验，面对开课人数多达一百余人的课堂也力不从心。

3.成果考核方式值得商榷。医学伦理学的考核方式包括随堂测试、回帖讨论和期末论文三种，但考核方式往往侧重简单概念和基础理论，与医疗实际结合甚少。另外，案例分析也仅仅局限于针对医疗行为的探讨上，缺乏实际情景，往往是没有倾向性的中性问题，有些甚至不符合道德的相对性特点。以上考核方式不利于学生树立伦理学理念，也并不容易提高学生的伦理判断能力和决策能力。

三、开展医学伦理学PBL教学的方法

(一)案例选择与兴趣激发。

借鉴上医八年制课程基于疾病的多学科教学，所有案例均改编于附属医院中的实际病例，医学伦理学PBL教学中的案例也应来源于实际，根据学生医学知识储备和伦理学理论积累进行情景设置并有针对性地设问。

例如生育伦理教学：怀孕7周的张某曾因幻想型精神分裂症入院治疗，其家人担心生育痛苦对她的精神状态有不良影响而劝她流产，但张某坚决要求继续妊娠。多数学生认为要尊重她作为一个“人”的权利，将决定权交给孕妇。或站在医生角度，建议医生给足信息分析以及风险评估，不过分参与决策。也有部分学生支持孕妇放弃此次妊娠，理由大致有二：一是精神分裂症为多基因遗传病，复发风险大，胎儿需承担罹患风险；二是妊娠期激素平衡失衡，孕妇产后抑郁发病率高。

该案例情景设置贴近实际，一个具有伦理学相对性的设问可以引发学生的探究欲望，促使学生查阅文献资料和深层次思考，教师引导学生层层递进，激发其学习兴趣，把原本看似枯燥的伦理学原则与现实结合，提高学生的医疗判断和决策能力。另外，一名教师面对有限的学生也更能深入讨论，顾及到每个学生的观点或疑问。

(二)协作学习与分析问题。

PBL教学强调学生为教学主体，小组成员根据首次讨论得出的疑问，进行多渠道资料查找收集，初步寻找问题的解决方法。这一过程中需要学生熟练掌握图书馆书籍、网络以及期刊论文等资源获取方式。小组内可以进行资料成果交流，让学生在个体感悟的基础上，不断合作、提高自己的能力，实现优质资源的共享。在互动中实现自主、合作、探究的学习方式，培养学生团队协作精神。当然，这一过程也需要教师主动参与到小组中，进行方向上的把控，及时启发、鼓励学生，为学生解惑答疑。

例如实验动物伦理教学：某课题组购买一批恒河猴，实验后还剩余5只健康存活，饲养费用巨大，于是导师安排研究生把它们“处理掉”。该案例为一个很现实的案例，我国针对实验动物的管理、利用不完善，虽有相应法规意见，但实际操作中存在许多违背伦理的现象。学生各抒己见，认为应该完善动物处理条例、优化善待动物方案的占多数。在探索问题的过程中，学生积极主动，有听、有想、有评，还引出许多新颖的想法：建立实验动物共享平台、继续设计课题相关实验、联系动物保护部门等。因此，在PBL教学中运用“头脑风暴”式的思维方式有助于增强伦理学教学的实效性、锻炼学生伦理思维和决策能力。

另外，通过查找相关法规资料，学生们获得了诸多信息。例如，科技部发布的《关于善待实验动物的指导性意见》第三章第十九条中提到灵长类实验动物“除非因伤病不能治愈而备受煎熬者，猿类灵长类动物原则上不予处死，实验结束后单独饲养，直至自然死亡”；《野生动物保护法》规定恒河猴是国家二级保护动物，杀害重点保护动物也已经入刑。因此，在医学伦理学中运用PBL教学方法不仅仅培养学生查找资料佐证自己观点的习惯，而且促使形成审辨性思考的能力。

(三)成果汇报与评价反馈。

组内协作分析后，汇总资料成果进行课堂汇报和交流，主要内容可涉及伦理学知识介绍、运用伦理学原则解决问题、主要研究方法等。例如高科技伦理教学：世界首例“人造生命”辛西娅是一种完全由人造基因控制的单细胞细菌，有学者指出这项成果破坏了人们有关生命属性的基本信念。学生经过准备后，汇报的内容有：第一，辛西娅是否为生命；第二，与其他生命的自然、社会关系如何界定；第三，辛西娅作为一个“生命”的诞生违背了哪些伦理学原理；第四，如何看待人类在自然界中的位置。学生对每一个问题都进行了较为全面严谨的论证，多个PBL小组进行讨论学习，可以获取更多的知识。

在小组汇报结束后，教师可以主持组内、组间评价，以及对学生的表现进行建议。例如，对于学生个人的评价，每个成员课下与教师进行沟通探讨，然后将沟通的内容和感悟以及在PBL教学中的反思等以电子邮件、信件等方式反馈给老师，让学生获取自信、查找不足，从而提高自己分析、解决问题的能力。同时，教学考核方式中也应纳入自评、互评、教师评价。

四、医学伦理学PBL教学的优缺点

Heidari等在20名学生中进行了PBL教学和其他教学方法的对比研究，他们推荐在医学伦理学中采用PBL教学的方式[4]。Lin等在跨专业PBL教学初步研究中发现，对于临床医学和护理专业学生，医学伦理学PBL教学可以帮助学生树立良好的学习态度和自信[5]。大陆院校也有对医学伦理学PBL教学的探索：有研究者分别对临床医学五年制和护理专业学生进行医学伦理学的PBL教学，发现PBL教学从学生学习兴趣和测验成绩等方面均优于传统的大课教学[6]。因此，根据国内外研究表明PBL教学在医学伦理学的教育中比传统教学方式更有优势。

但是，PBL教学仍需改善。例如，不能满足师资配备要求；有限的课时里只能涉及部分案例，在基础知识方面的教学效率不高；经验不足，很多方面需要开创性探索，尤其是教师开展PBL教学经验少。当然，针对师资配备要从宏观上把握伦理学专业人才培养，提高专业教师职业素养和教学待遇；针对教学效率不高可以将传统授课与PBL教学结合起来运用；针对教师经验较少则要注重教学观念转变，真正发挥组织和引导作用，恰当地选择、适时地解决问题。

五、结 语

综上，医学伦理学教学效果的增强不仅仅需要国家、学校、教师等多方面的共同努力，更需要学生本身学习兴趣和积极性。PBL教学法主张学生作为教学、学习主体，教师作为引导者，促使学生解决医学伦理学难题，给予学生主导权，充分培养学生的逻辑思维、团队协作能力、医学伦理素养及决策能力。PBL教学在当今医学伦理学教学中有很大潜能，因此，在医学伦理学课程中开展PBL教学值得尝试。